La pandemia ha causato paura e ansia a tutti e molti di noi hanno dovuto affrontare la malattia, il dolore per la perdita di familiari, l’insicurezza e la perdita di reddito.

 

“Già nelle prime fasi della pandemia COVID-19, l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) avvertiva che erano necessari investimenti sostanziali nei servizi di salute mentale per scongiurare una crisi di salute mentale. Le prove dell’impatto devastante della pandemia sulla salute mentale sono ora schiaccianti”, afferma Dunja Mijatović, Commissaria per i diritti umani del Consiglio d’Europa, nel suo Commento sui diritti umani pubblicato il 7 aprile 2021, in occasione della Giornata mondiale della salute.

“Le ragioni sono chiare: la pandemia ha causato paura e ansia a tutti e molti di noi hanno dovuto affrontare la malattia, il dolore per la perdita di familiari, l’insicurezza e la perdita di reddito. Oltre a questo fardello straordinario posto sulla nostra salute mentale, siamo stati tagliati fuori dalle nostre solite reti di supporto, amici e famiglie, mentre la pandemia stava anche interrompendo la fornitura degli stessi servizi di salute mentale esistenti”.

Già nelle prime fasi della pandemia di COVID-19, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stava avvertendo che erano necessari ingenti investimenti nei servizi di salute mentale per evitare una crisi di salute mentale. Le prove dell’impatto devastante della pandemia sulla salute mentale sono ora schiaccianti. Le ragioni di ciò sono chiare: la pandemia ha causato paura e ansia per tutti, e molti di noi hanno dovuto affrontare malattie, dolore per i familiari perduti, insicurezza e perdita di reddito. Oltre a questo straordinario onere che grava sulla nostra salute mentale, siamo stati tagliati fuori dalle nostre solite reti di supporto, amici e famiglie, mentre la pandemia stava anche interrompendo la fornitura degli stessi servizi di salute mentale esistenti.

Non tutti sono stati colpiti allo stesso modo dalla pandemia, e la salute mentale non fa eccezione in questo caso. Tra gli altri, la salute mentale di alcuni dati demografici come gli anziani, i bambini e gli adolescenti, e le donne, nonché quella di gruppi svantaggiati come le persone con disabilità, le persone LGBTI (Lesbiche, gay, bisessuali, transessuali, o trans, intersessuati, o intersessuali, acronimo dall’inglese Lesbian, gay, bisexual, transgender, intersex)  e i migranti è stata colpita più rispetto alla popolazione generale. Per esempio, in una dichiarazione che la commissaria ha cofirmato con l’esperto indipendente delle Nazioni Unite sull’orientamento sessuale e l’identità di genere e numerosi altri esperti di diritti umani, sono stati allertati gli Stati ad aumentare i problemi di salute mentale per le persone LGBTI, in particolare i giovani, in particolare a causa della necessità di rifugiarsi con familiari che non erano sostenuti o ostili alla loro identità LGBTI.

Recentemente è stato pubblicato un documento intitolato “Proteggere il diritto alla salute attraverso un’assistenza sanitaria inclusiva e resiliente per tutti” in cui sono formulate dodici raccomandazioni. Questi includono la copertura sanitaria universale (di cui i servizi di salute mentale sono una componente essenziale), una maggiore uguaglianza e dignità per i pazienti, una maggiore partecipazione e responsabilizzazione nel processo decisionale pertinente, la promozione della trasparenza e della responsabilità durante tutti i cicli politici e migliori politiche di comunicazione sanitaria.

Poiché il diritto alla salute è definito come il diritto al più alto livello raggiungibile di salute fisica e mentale, queste raccomandazioni si applicano naturalmente anche all’assistenza sanitaria mentale. Alcune raccomandazioni, tuttavia, sono più specifiche per la salute mentale, come quelle relative alla necessità di garantire che i servizi di salute mentale siano accessibili a tutti quando necessario, di qualità adeguata e conveniente, di passare da un modello istituzionale a un modello basato sulla comunità ed eliminare le pratiche coercitive nei servizi di salute mentale.

 

Sistemi di salute mentale: una fonte di lunga data di violazioni dei diritti umani

Mentre l’ulteriore tensione generata dalla pandemia è nuova, la situazione della salute mentale e la mancanza di servizi sono state a lungo una crisi trascurata dei diritti umani in Europa. Nonostante le sofferenze e l’onere economico causati da problemi di salute mentale, la spesa per la salute mentale nella regione europea dell’OMS è stata stimata pari solo all’1% della spesa sanitaria totale nel 2019 e la maggior parte di tale spesa è stata incanalata verso ospedali per la salute mentale. In un rapporto molto importante del 2017, il relatore speciale delle Nazioni Unite sul diritto di tutti al godimento del più alto standard raggiungibile di salute fisica e mentale stava già sollevando l’allarme sul fatto che “la divisione arbitraria della salute fisica e mentale e il conseguente isolamento e abbandono della salute mentale hanno contribuito a una situazione insostenibile di bisogni insoddisfatti e violazioni dei diritti umani”.

Nel suo documento sulla salute, Dunja Mijatović invita i governi a prestare attenzione ai determinanti sociali essenziali della salute al fine di ricostruire sistemi sanitari più inclusivi e resilienti, in particolare la protezione, le condizioni di vita, l’ambiente di lavoro e l’istruzione. Questi sono tanto più rilevanti per la salute mentale, poiché il benessere mentale è determinato non solo da attributi individuali, ma anche dall’ambiente sociale che può prevenire, causare o aggravare i problemi di salute mentale. Negli ultimi decenni, sta emergendo una comprensione della salute mentale basata sui diritti umani, olistica e psicosociale, ma questo approccio deve ancora affrontare molta resistenza in molti dei Stati membri, dove un paradigma riduzionista e biomedico rimane prevalente.

Altri problemi individuati nella relazione sono le asimmetrie di potere nelle politiche e nei servizi di salute mentale e l’uso distorto delle prove nella salute mentale. In combinazione, rafforzano un circolo vizioso di stigmatizzazione, disempowerment, esclusione sociale e coercizione.

Dice Mijatović a “il Buongiorno”: “Al fine di raccogliere la sfida posta dalla pandemia per i servizi di salute mentale, è essenziale riformarli, nonché leggi e politiche pertinenti, con urgenza e da zero. Come per la politica sanitaria in generale, l’imperativo di prevenire le violazioni dei diritti umani deve essere il principio guida di queste riforme. I diritti umani delle persone con problemi di salute mentale o disabilità psicosociali (cioè disabilità derivanti dall’interazione tra una persona con una condizione di salute mentale e il loro ambiente) sono regolarmente violati in due modi significativi. In primo luogo, i loro diritti umani continuano a essere violati dagli stessi servizi di salute mentale, soprattutto perché spesso mostrano una tendenza al paternalismo, alla coercizione e all’istituzionalizzazione. In secondo luogo, i pazienti colpiti potrebbero non avere accesso alle cure di cui hanno bisogno per raggiungere il più alto livello di salute raggiungibile. A questo proposito, dobbiamo tenere presente che tale diritto dipende dalla realizzazione di molti altri diritti umani, in particolare quelli sanciti dalla Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità (CRPD)”.

 

E la coercizione? Non è una fonte persistente di violazioni dei diritti umani?

In una visita in Bulgaria, il Comitato europeo per la prevenzione della tortura (CPT) ha documentato come i pazienti negli ospedali psichiatrici siano stati sottoposti a maltrattamenti diffusi e sistematici per mano del personale: sono stati schiaffeggiati, spinti, presi a pugni, calci, picchiati con bastoni, incatenato ai letti e medicati senza consenso. Risponde la commissaria europea per i diritti umani: “Sebbene questo esempio sia particolarmente orribile, non va dimenticato che istituzioni simili, e l’approccio di fondo che per scontato è la coercizione, sono ancora comuni nella maggior parte dei nostri Stati membri, come dimostrato, ad esempio, nelle recenti esposizioni sulla situazione degli ospedali psichiatrici a Malta. Il mio ufficio ha affrontato le violazioni dei diritti umani causate da tali istituzioni in un gran numero di Stati membri, anche in un intervento dinanzi alla Corte europea dei diritti dell’uomo”.

 

Perché questo è ancora accettato nel 2021?

“Storicamente, la paura, il rifiuto e l’isolamento sono stati la nostra risposta predefinita alle persone con problemi di salute mentale. La paura radicata e lo stigma delle malattie mentali sono ancora molto forti, alimentando il pregiudizio e la narrazione che le persone con problemi di salute mentale rappresentano un pericolo per sé stesse e per la società, contro tutte le prove statistiche disponibili al contrario – le persone con problemi di salute mentale hanno in realtà molte più probabilità di essere vittime di violenza rispetto agli autori. Le leggi sulla salute mentale che normalizzano le istituzioni chiuse e le cure forzate confermano e rafforzano questi pregiudizi. Inoltre, sebbene vi siano ampie prove che un trattamento coercitivo può portare a traumi sostanziali e che la paura della coercizione può effettivamente dissuadere le persone che soffrono di cattiva salute mentale dal chiedere aiuto, sembra che vi siano poche prove scientifiche a sostegno dei presunti benefici delle cure forzate”.

Nel 2019, l’Assemblea parlamentare del Consiglio d’Europa ha adottato all’unanimità una risoluzione innovativa che invita gli Stati membri a porre fine alla coercizione nella salute mentale, sottolineando il fatto che il numero di persone soggette a coercizione era ancora in crescita in Europa. L’Assemblea ha osservato che le “cosiddette salvaguardie per prevenire un uso eccessivo della coercizione non si erano ridotte ma, al contrario, sembravano aver aumentato la coercizione, per esempio in Francia a seguito di una riforma nel 2011: ciò che viene definito come ultima risorsa nella legislazione diventa spesso l’approccio di default, soprattutto quando le risorse sono scarse.

La relazione corrispondente presentata all’Assemblea parlamentare riflette anche  osservazioni sulle marcate differenze nel livello di collocamenti involontari tra Paesi, ma anche tra Regioni diverse dello stesso Paese o addirittura da un ospedale all’altro, suggerendo che la causa principale della coercizione non è la pericolosità intrinseca delle persone o la necessità terapeutica, ma una cultura istituzionale che confina maggiormente per pregiudizio o abitudine. Questa interpretazione è supportata dalla ricerca.

Nel discorso all’Assemblea parlamentare prima dell’adozione di questa risoluzione, Dunja Mijatović ha richiamato l’attenzione “sui circoli viziosi causati da un approccio di salute mentale basato sulla coercizione, che perpetua l’isolamento delle stesse persone che hanno più bisogno del sostegno della loro comunità, alimentando più stigma e paura irrazionale. La mancanza di servizi volontari di salute mentale basati sulla comunità si traduce anche in una maggiore coercizione e privazione della libertà”.

Grave è che le garanzie volte a proteggere le persone dall’arbitrarietà e dai maltrattamenti sono ridotte a semplici formalità perché operano in un sistema giuridico in cui le persone con problemi di salute mentale non hanno nemmeno la possibilità di far sentire la propria voce, a causa della profonda asimmetria di potere tra il paziente e il medico nella maggior parte degli ambienti di salute mentale. Racconta Dunja Mijatović: “I giudici seguono quasi sempre l’opinione dello psichiatra sui desideri del paziente, quando la legge prevede tale possibilità. Nel peggiore dei casi, tali salvaguardie non fanno altro che allentare la coscienza di coloro che di fatto partecipano alle violazioni dei diritti umani”. Fino a toccare esempi che, senza consenso informato, potrebbero avvicinarsi a possibili torture.

Di conseguenza, un numero crescente di pertinenti organismi internazionali e nazionali per i diritti umani chiede ora la fine della coercizione e la sua sostituzione con opzioni terapeutiche basate sulla comunità, basate sul consenso. Questo approccio sta lentamente compiendo progressi anche nella comunità medica, come si può vedere nel crescente corpus di orientamenti dell’OMS agli Stati per ridurre la coercizione, stabilire alternative basate sulla comunità e integrare la salute mentale nell’assistenza primaria. Allo stesso modo, l’Associazione psichiatrica mondiale ha rilasciato una dichiarazione di posizione sulla necessità di ridurre la coercizione nell’ottobre 2020.

In tale contesto, è deplorevole che in seno al Consiglio d’Europa continuino a lavorare a un progetto di protocollo aggiuntivo alla Convenzione di Oviedo che rifletta un approccio obsoleto basato sulla biomedicina, riducendo la salute mentale ai disturbi mentali e consentendo ai medici di confinare e trattare con la forza le persone senza consenso, senza praticamente fissare limiti alla durata di tale collocamento o ai trattamenti da utilizzare. “Sono d’accordo – dice Mijatović -. La vaghezza delle definizioni di questo testo e la fiducia nel giudizio di un singolo medico, che appare fuori luogo date le violazioni dei diritti umani cui assistiamo ancora quotidianamente, potrebbero facilmente dare l’impressione di sanzionare anche i peggiori tipi di violazioni dei diritti umani in psichiatria. L’opposizione dell’Assemblea parlamentare, diversi organi delle Nazioni Unite, tra cui l’organo del Trattato del CRPD, le proteste unanimi delle organizzazioni rappresentative delle persone con disabilità psicosociali e la mia opposizione a questa iniziativa sono state finora ignorate”.

 

La via da seguire

Alcuni Stati membri hanno iniziato a rivedere la propria legislazione in materia di salute mentale alla luce di queste considerazioni, per esempio in Irlanda e nel Regno Unito. Anche le iniziative delle organizzazioni rappresentative delle persone con disabilità psicosociali volte a promuovere un processo decisionale più inclusivo, come nel dialogo a tre in corso in Germania, sono encomiabili. La partecipazione attiva di persone con esperienza vissuta nell’utilizzo dei servizi di salute mentale nella definizione delle politiche, in particolare, è una condizione sine qua non per una riforma efficace della salute mentale, poiché la loro esclusione dal dibattito finora ha permesso che le violazioni dei diritti umani continuassero incontrollate per tutto il tempo che hanno avuto.

La realizzazione del diritto al pieno godimento del più alto livello raggiungibile di salute mentale dipende dalla realizzazione di molti altri diritti umani cruciali. In particolare, gli Stati membri devono condurre le riforme necessarie della loro legislazione in materia di salute mentale parallelamente alle riforme in due settori cruciali che riguardano i diritti fondamentali sanciti dalla CRPD: la capacità giuridica (articolo 12) e il diritto di vivere in modo indipendente ed essere inclusi nella comunità (articolo 19). L’assistenza sanitaria mentale che rispetta veramente l’autonomia, la dignità, la volontà e le preferenze degli utenti dei servizi non è semplicemente possibile finché i sistemi giuridici continueranno a tollerare il processo decisionale sostitutivo o la segregazione nelle istituzioni. Finché le misure involontarie rimarranno una realtà, è anche fondamentale garantire il pieno accesso alla giustizia per contestare qualsiasi decisione, un settore in cui vi sono anche alcune buone pratiche, per esempio nei Paesi Bassi.

Per quanto riguarda le Istituzioni, l’esperienza dimostra l’importanza cruciale della chiusura di grandi ospedali psichiatrici in cui le persone sono collocate involontariamente. Dice il rapporto della commissaria: “Per fare un esempio, l’Italia è stata pioniera in questo senso avviando un processo di graduale chiusura degli ospedali psichiatrici a partire dal 1978, sostituendoli con alternative più vicine alla comunità. Mentre l’Italia si trova ad affrontare anche una serie di problemi relativi all’uso di misure coercitive negli istituti psichiatrici che devono ancora essere affrontati, va pensato che il tasso di collocamenti involontari in Italia oggi sembra essere inferiore, per ordini di grandezza, che negli Stati vicini”.

La riduzione delle pratiche coercitive nei servizi psichiatrici, compreso l’uso di restrizioni e farmaci forzati, e la loro progressiva eliminazione dovrebbero essere un’altra priorità immediata. Come accennato in precedenza, la cultura e le abitudini istituzionali determinano in larga misura la prevalenza di tali misure.

“L’obiettivo finale deve essere quello di sostituire le istituzioni e un sistema di salute mentale basato sulla coercizione con un modello basato sul recupero e sulla comunità, che promuova l’inclusione sociale e offra una serie di trattamenti basati sui diritti e opzioni di supporto psicosociale. Questi possono assumere molte forme diverse e esistono molti modelli tra cui, per esempio, il supporto fornito da colleghi o da una rete di supporto, difensori dei pazienti-difensori civici personali, pianificazione avanzata, risoluzione delle crisi della comunità o dialogo aperto. È inoltre fondamentale decostruire lo stigma persistente associato alla ricerca di aiuto per i problemi di salute mentale, sia nell’ambiente scolastico, sul posto di lavoro o nei centri sanitari primari, attraverso una sensibilizzazione e una sensibilizzazione mirate. Solo allora i servizi di salute mentale, come parte integrante dell’assistenza primaria, possono essere universalmente disponibili per gli individui durante l’intero ciclo di vita”.

Dunja Mijatović conclude: “Incoraggio gli Stati a prestare particolare attenzione alla salute mentale di bambini e adolescenti, anche a causa del disagio che la pandemia di COVID-19 ha posto su di loro. Le restrizioni sociali e la prolungata chiusura delle scuole li hanno privati, più di altri gruppi, delle loro solite routine, esponendoli all’isolamento e all’aumento della violenza e degli abusi. Non dobbiamo dimenticare che l’infanzia e l’adolescenza sono periodi cruciali per la salute mentale per tutta la vita. La cattiva salute mentale vissuta negli anni formativi della vita, per esempio a causa di avversità o traumi, influisce sullo sviluppo cerebrale e sulla capacità di formare relazioni e abilità di vita sane. I bambini e gli adolescenti hanno quindi bisogno di un accesso non burocratico al sostegno per la salute mentale, il più presto necessario e il più invasivo possibile, senza alcuna vergogna. L’istituzionalizzazione dei bambini, d’altro canto, ha un impatto devastante sullo sviluppo infantile. Dobbiamo anche tenere presente che il suicidio è stata una delle principali cause di morte tra gli adolescenti della regione europea ancor prima della pandemia, il che rende particolarmente allarmanti le recenti prove di un marcato aumento dei livelli di ansia, depressione e autolesionismo tra i giovani. Al fine di prevenire futuri oneri per i sistemi di salute mentale, è fondamentale espandere le nostre capacità di interventi psicosociali precoci per i bambini basandosi su servizi innovativi e di salute mentale infantile basati sulla comunità, piuttosto che perseguire la preoccupante tendenza all’uso sempre crescente di farmaci psicotropi sui bambini”.

 

 

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