Colonscopia oltre i 75 anni: i rischi superano i benefici?

Dato l’aumento dell’incidenza dei rischi legati alla fragilità e della mortalità concorrente, lo screening per il cancro colorettale negli adulti sopra i 75 anni non offre una risposta diretta, e i dati supportano sempre più il processo decisionale condiviso e individualizzato piuttosto che la sorveglianza di routine.

Dato l’aumento dell’incidenza dei rischi legati alla fragilità e della mortalità concorrente, lo screening per il cancro colorettale (CRC) negli adulti sopra i 75 anni non offre una risposta diretta, e i dati supportano sempre più il processo decisionale condiviso e individualizzato piuttosto che la sorveglianza di routine.

Come nella maggior parte dei paesi industrializzati, la Francia ha un’alta incidenza di CRC. Secondo le stime del 2023, ogni anno vengono diagnosticati 47.582 nuovi casi, con un’età mediana alla diagnosi di 71,5 anni.

Evidenze solide suggeriscono che i test immunochimici fecali (FIT) riducono sia l’incidenza che la mortalità associate alla CRC.

Le linee guida francesi raccomandano lo screening per adulti di età compresa tra i 50 e i 74 anni; Oltre quell’età, il profilo rischio-beneficio è considerato sfavorevole, giustificando l’interruzione degli screening di routine.

Questo limite teorico, tuttavia, solleva domande importanti: l’aspettativa di vita continua a crescere (80,3 anni per gli uomini e 85,9 anni per le donne), e quasi 1 caso su 2 di CRC viene diagnosticato dopo i 75 anni, con l’incidenza che aumenta costantemente in questa fascia d’età. Inoltre, il concetto di fragilità, da cui dipende la rilevanza dello screening oltre i 75 anni, rimane difficile da definire e valutare in modo da ottenere consenso nella pratica geriatrica.

Gupta e colleghi hanno analizzato i dati raccolti dal Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti tra il 2006 e il 2019 per stimare il rischio cumulativo di CRC, morte correlata al CRC e morte non legata al cancro tra gli individui che si sono sottoposti a colonscopia prima dei 75 anni.

Tra i 91.952 individui inclusi, che avevano un’età mediana di 71 anni ed erano prevalentemente uomini (98%), 25.538 hanno avuto un adenoma rilevato durante l’ultima colonscopia e 66.414 no.

Incorporando un indice di fragilità specifico per la loro analisi, gli autori hanno cercato di identificare gli adulti più vulnerabili alle complicazioni e meno propensi a beneficiare della sorveglianza endoscopica.

A 10 anni di follow-up, l’incidenza cumulativa di CRC era più alta tra i pazienti con adenoma rispetto a quelli senza adenoma (1,1% contro 0,7%; Il test di Gray), così come la mortalità specifica per CRC (0,5% contro 0,4%; Test di Gray).

Tuttavia, questi dati sono rimasti modesti rispetto al rischio di morte non correlato alla CRC, che ha raggiunto il 46%-48% a 10 anni indipendentemente dal livello di fragilità tra gli individui con adenoma.

La mortalità concorrente variava dal 34% tra i pazienti anziani non fragili all’82% tra i pazienti anziani più fragili.

In altre parole, anche tra individui con una storia di adenoma, il rischio di morte per un’altra causa superava di gran lunga il rischio di morte per CRC. Gli autori hanno concluso che gli adulti di ≥ 75 anni potrebbero ragionevolmente collocare la colonscopia di sorveglianza più in basso nella lista delle priorità sanitarie rispetto ad altre preoccupazioni.

In uno studio retrospettivo australiano che ha coinvolto 574 adulti sopra i 75 anni, la neoplasia avanzata è stata riscontrata in più di un terzo degli esami di sorveglianza. Analogamente, uno studio di coorte statunitense che ha coinvolto 56.374 partecipanti ha rilevato che l’endoscopia dopo i 75 anni era associata a una significativa riduzione dell’incidenza della CRC e della mortalità correlata.

Dalmat e colleghi avevano precedentemente dimostrato che le persone sottoposte a una colonscopia negativa ≥ 10 anni prima di raggiungere i 76-85 anni avevano un basso rischio di CRC e traevano benefici limitati da ulteriori screening, a condizione che non avessero una storia familiare di cancro al colon né una storia personale di adenomi ad alto rischio.

Una colonscopia negativa, quindi, può rappresentare uno strumento efficace per la stratificazione del rischio quando si discute se lo screening debba continuare negli anziani.

Tuttavia, diversi argomenti sostengono la limitazione dello screening dopo i 75 anni: i benefici dello screening diminuiscono con l’età, il tempo di ritardo verso l’efficacia è di circa 10 anni e il rischio di complicazioni, inclusa perforazione, eventi correlati all’anestesia e scompensato delle comorbidità, è maggiore in questa popolazione.

Lo studio di Gupta e colleghi, sebbene limitato a una popolazione composta quasi esclusivamente da uomini, supporta l’ipotesi che gli adulti con più di 75 anni, indipendentemente dal fatto che abbiano o meno una storia di adenoma, abbiano una probabilità sostanzialmente maggiore di morire per cause diverse dalla CRC.

A 10 anni, l’incidenza cumulativa di CRC è rimasta bassa tra i portatori di adenoma indipendentemente dal livello di fragilità (1,7% nei pazienti anziani non fragili e < 1% in tutti gli altri gruppi), mentre la mortalità non concorrente per CRC la superava di gran lunga, variando dal 34,2% tra i pazienti anziani non fragili all’82,0% tra i più fragili.

Un editoriale di accompagnamento ha osservato che lo studio ha fornito una comprensione più chiara dei rischi di mortalità concorrenti negli adulti di età superiore ai 75 anni e ha sollevato importanti questioni sull’adeguatezza delle colonscopie di sorveglianza in questa popolazione, anche tra i pazienti anziani non fragili a rischio aumentato a causa di una storia di adenoma.

Questo studio ha due limiti. Il primo è l’affidabilità dell’Indice di Fragilità degli Affari dei Veterani, che deriva da dati amministrativi e cartelle cliniche elettroniche. Basandosi su un modello di deficit cumulativi che coinvolge circa 31 deficit di salute, ha mostrato una correlazione moderata con la valutazione geriatrica completa e una buona validità predittiva per la mortalità e gli eventi avversi.

Sebbene catturi efficacemente la natura multifattoriale della salute, inclusa la riserva fisiologica, la cognizione, lo status socioeconomico e le comorbidità croniche, rimane meno precisa della valutazione clinica diretta perché rileva solo i deficit documentati nei sistemi amministrativi.

La seconda limitazione è demografica, poiché la popolazione dello studio era esclusivamente maschile; i risultati forniscono informazioni limitate sulle donne di questa fascia d’età, che hanno un rischio inferiore di CRC ma un’aspettativa di vita più lunga.

Anche le raccomandazioni sulle linee guida differivano tra le regioni. Il Gruppo di Lavoro sui Servizi Preventivi degli Stati Uniti e l’American Cancer Society sconsigliano di effettuare screening di colonscopia di routine dopo i 75 anni.

In Europa, tuttavia, l’Haute Autorité de Santé e la European Society of Gastrointestinal Endoscopy sostengono un approccio individualizzato oltre questa età, tenendo conto dell’aspettativa di vita > 10 anni, dello stato funzionale, delle comorbidità e della storia di screening, inclusi adenomi avanzati precedenti, sindrome di Lynch, malattie infiammatorie croniche intestinali e una significativa storia familiare.

Nel complesso, sebbene gli adulti di età superiore a 75 anni con adenomi precedenti affrontino un rischio maggiore di CRC rispetto a quelli senza adenomi, il rischio assoluto è rimasto basso ed è stato superato dalla mortalità concorrente.

In 10 anni, la mortalità correlata al CRC ha raggiunto lo 0,5% rispetto al 48,2% per tutte le altre cause messe insieme.

Questo studio, condotto in una popolazione maschile di veterani, riporta nuova attenzione sul valore della colonscopia di sorveglianza negli anziani con adenomi precedenti.

Ulteriori evidenze potrebbero provenire da uno studio clinico randomizzato multicentrico in corso (NCT05612347) che confronta la FIT annuale con la colonscopia in uomini e donne di età compresa tra i 65 e gli 82 anni con una storia di polipi colorettali.

Fino ad allora, rimane l’approccio appropriato prendere decisioni individualizzate che coinvolga il paziente, il gastroenterologo e il medico di base o il geriatra. Il fattore determinante non è l’età del paziente, ma la sua aspettativa di vita sana e i suoi obiettivi personali; È secondo questi criteri che dovrebbe essere valutata l’adeguatezza del monitoraggio endoscopico.