Mutazione BRCA, l’evoluzione dei test genetici per tumore ovarico: parla l’esperta

 

Dal test somatico e germinale verso il Comprehensive Genomic Profiling. Liliana Varesco, Medico genetista, Centro Tumori Ereditari, IRCCS Ospedale San Martino di Genova.

 

 

Attualmente la possibilità di ricorrere ai test genetici BRCA ha rivoluzionato il modo di affrontare il tumore ovarico dal punto di vista clinico (test somatico) e di prevenzione (test germinale).

 

Qual è la differenza tra i due test? E quando vanno eseguiti? C’è il rischio che dopo aver eseguito il test somatico BRCA (per altro non più ostacolo di accesso alle terapie di mantenimento con PARP inibitori), la paziente e il suo oncologo siano meno motivati a comprendere in caso di positività, la natura germinale della mutazione e quindi a perdere un’informazione importante per la prevenzione?

Di solito il test si esegue subito dopo la diagnosi di tumore epiteliale ovarico e il risultato si ha dopo 2-3 settimane, in tempi relativamente brevi, oppure qualora esista una storia personale o familiare che può far sospettare un’ereditarietà, in questo caso si fa il test per prevenire il tumore ovarico. Nel caso in cui si esegua il test somatico e questo risulti positivo è opportuno eseguire anche il test germinale per appurare la presenza di mutazioni ereditate.

Il test BRCA può essere eseguito secondo due modalità: la prima consiste in un semplice prelievo di sangue (test germinale) e in questo modo si valuta se la mutazione sia presente in tutte le cellule e questa potrebbe essere ereditata dai genitori e trasmissibile ai figli; la seconda modalità (test somatico) è l’analisi del tessuto tumorale, in cui si cerca la presenza delle mutazioni. In questo secondo caso non è possibile stabilire se la mutazione è stata ereditata e per capirlo sarà necessario un confronto con il DNA di tessuto normale o eseguire il test germinale. Infatti, le mutazioni ereditate sono presenti in tutte le cellule dell’individuo, mentre le mutazioni somatiche, acquisite nel tempo, saranno circoscritte solo alle cellule tumorali.

Sono ormai diversi anni che abbiamo a disposizione i test BRCA per meglio indirizzare le terapie oncologiche delle donne con tumore ovarico e impostare programmi di prevenzione nei loro familiari. Se l’obiettivo è quello di scegliere la terapia più adatta, il test viene eseguito sul tessuto tumorale in modo da poter identificare sia le mutazioni germinali (ereditarie) sia quelle presenti solo sul tumore (acquisite).

A scopo preventivo, invece, ci interessa identificare solo le mutazioni germinali che possono essere rilevate tramite il prelievo di sangue. L’analisi del sangue va fatta anche quando si osserva una mutazione nel tumore per capire se è germinale o somatica.

Questo anche se non ci sono spie di ereditarietà perché sappiamo che una frazione non trascurabile di casi ereditari non mostra caratteristiche di sospetto per vari motivi. È importante ricordare che il test BRCA ha sempre questa duplice valenza: terapeutica e preventiva. Ed è assolutamente necessario fare in modo che tutte le persone che ne possano beneficiare siano informate di questa possibilità.

Attualmente per accelerare l’accesso ai test a scopo terapeutico questo viene proposto direttamente dall’oncologo senza che la persona debba recarsi dal genetista, questo percorso può portare ad un minor passaggio dell’informazione in famiglia sul possibile uso a scopo preventivo del test per motivi diversi. Ad esempio, paziente e oncologo sono concentrati sulla malattia oppure vi può essere un fraintendimento della paziente sul significato del test su tessuto.

Occorre quindi che si attivino percorsi congiunti terapia-prevenzione in cui vi sia interazione continua tra oncologo e genetista per garantire un corretto utilizzo del test a cascata.

 

Qual è oggi la situazione riguardo l’accesso ai test genetici, somatico e germinale, sul territorio nazionale?

È difficile dare un quadro certo e univoco per la mancanza di dati che in Italia non sono disponibili a livello dei singoli Sistemi Sanitari Regionali. Dati che sarebbe utile avere anche per capire quello che realmente succede rispetto ai test genetici BRCA ed avere maggiore possibilità d’intervento. E anche per dare un’informazione più trasparente e controllata alle donne.

AIOM e SIGU hanno sollecitato più volte il Ministero della Salute per l’istituzione di una sorta di Osservatorio nazionale o altro organismo che aiuti a raccogliere i dati e ad avviare azioni che consentano un miglioramento dell’offerta dei test e dei programmi di prevenzione, per ora senza risposta.

Sappiamo che esistono delle disparità tra le diverse Regioni e anche intraregionali. L’accesso ai test genetici c’è e sicuramente nei Centri di riferimento per la diagnosi e cura del tumore ovarico e nei Centri di genetica presenti nelle realtà più grandi, i test vengono offerti di routine alle donne ormai dal 2015 ma questo è più complicato nelle realtà periferiche che presentano maggiori difficoltà ad offrire il servizio a tutte le donne.

 

Tra le tante novità del percorso diagnostico e terapeutico del tumore ovarico si parla sempre più spesso di Comprehensive Genomic Profiling. Ci spiega cosa significa? Quali vantaggi offre questo innovativo approccio e quando sostituirà il test BRCA a cui le pazienti oggi sono esposte?

Stanno attualmente emergendo alcuni test su tessuto che esaminano contemporaneamente molti tipi di alterazioni genetiche in modo da dare un quadro complessivo del genoma tumorale, il cosiddetto Comprehensive Genomic Profiling. È possibile che in futuro questo tipo di test sostituisca il test BRCA su tessuto e certamente già oggi test più ampi vengono affiancati al test BRCA per una migliore caratterizzazione e profilazione biologica e clinica dei tumori ovarici, come ad esempio il test HRD che valuta anche gli altri geni collegati ai BRCA e inoltre riconosce gli effetti sul genoma del difetto di questi geni, anche senza identificarne le mutazioni.