Radioterapia e nuovi farmaci, si scrive il futuro dell’oncologia

A Firenze la 2^a Consensus internazionale multidisciplinare sull’integrazione tra radioterapia e nuove terapie sistemiche nella cura dei tumori, con la partecipazione dei massimi esperti del settore.

 

 

 

È stato un fine settimana denso di lavori e risultati importanti quello trascorso a Firenze al 2a Consensus internazionale multidisciplinare sull’integrazione della radioterapia con i nuovi trattamenti sistemici, promossa e coordinata da un team di radio-oncologi dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi e membri della Fondazione Radioterapia Oncologica (FRO).

L’obiettivo, sul quale si sono confrontati i massimi esperti mondiali di entrambi i settori – radioterapia e oncologia medica – tra cui tra cui Philip Poortmans (University of Antwerp), Alison Tree (Royal Marsden Hospital), Kevin Harrington (Institute of Cancer Research), Giuseppe Curigliano (Istituto Europeo di Oncologia) e Massimo Di Maio (Città della Salute e della Scienza di Torino), è definire un percorso multidisciplinare e strutturato in cui radio-oncologi e oncologi medici analizzano insieme, patologia per patologia, le singole combinazioni e le traducono in indicazioni pratiche.

Infatti, grazie alle innovazioni farmacologiche degli ultimi anni, con trattamenti più mirati e meno tossici (immunoterapia, farmaci a bersaglio molecolare, terapie ormonali) la lotta ai tumori solidi ha raggiunto traguardi impensabili solo qualche decennio fa.

Si affianca a queste cure la radioterapia, anch’essa arrivata a progressi davvero notevoli: ma, su come integrare al meglio farmaci e radioterapia, le indicazioni sono ancora poche.

Restano aperte domande cruciali: in che ordine e con quali tempi somministrare le due terapie, quanto siano sicure, quali effetti collaterali comportino, come interagiscano sul piano biologico e quali pazienti ne traggano davvero un vantaggio.

È su queste domande che si è concentrata la Consensus, svolta con il patrocinio della European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO), dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dell’Associazione Italiana Radioterapia e Oncologia clinica (AIRO).

Dopo un anno di lavoro preparatorio, esperti italiani e internazionali di radioterapia oncologica, oncologia medica, ricerca traslazionale e associazioni pazienti, si sono riuniti per definire raccomandazioni pratiche sull’uso combinato di radioterapia e farmaci nel trattamento dei principali tumori solidi ad alta incidenza.

La Consensus è stata articolata in tre gruppi di lavoro, ciascuno guidato da un coordinatore scientifico: il professor Icro Meattini per il tumore della mammella, il dottor Giulio Francolini per i tumori della prostata e del rene ed il dottor Pierluigi Bonomo per i tumori del distretto testa-collo, radio-oncologi dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze e dell’Università degli Studi di Firenze.

“Sono stato molto contento quando gli organizzatori hanno coinvolto anche AIOM e quindi anche esperti oncologi medici italiani in questa importante iniziativa internazionale, perché oggi, ai tanti nuovi approcci farmacologici, anche la radioterapia che ha fatto dei passi in avanti tecnici sul piano dell’efficacia e della tossicità molto molto importanti”, ha affermato Massimo Di Maio.

“Quindi, in molte situazioni cliniche dobbiamo però confrontarci per capire come integrare al meglio queste queste possibilità, cioè il trattamento farmacologico ed il trattamento locale, radioterapia”.

“Come integrarli in termini di sequenza, in termini di concomitanza, in termini di tempistica e purtroppo molte volte nella letteratura scientifica non ci sono tante risposte specifiche, quindi gli esperti devono confrontarsi: iniziative come queste e  la pubblicazione dei risultati che ci saranno, sarà veramente utile per aiutare tanti nostri colleghi in Italia e anche nel mondo, nel decidere meglio per tanti pazienti oncologici”.

Lorenzo Livi, Direttore SOD Radioterapia Oncologica, AOU Careggi di Firenze e Professore Ordinario di Radioterapia Oncologica all’Università degli Studi di Firenze ha aggiunto: “durante questi giorni a Firenze abbiamo avuto l’onore di ospitare la Consensus proprio per sull’integrazione dei farmaci della radioterapia: un argomento apparentemente molto semplice, ma in realtà molto complesso perché deve prevedere gli effetti positivi di entrambe le terapie, però in questo caso associate. Quindi dobbiamo studiare attentamente tutte le interazioni farmacologiche, tutte le interazioni fisiche, chimiche che queste due discipline hanno e capire esattamente quando, come e perché possiamo associarle insieme”.

“Questo lavoro sta durando da circa 3 anni con questi fantastici medici internazionali per raggiungere, mi ripeto, una Consensus sull’integrazione dei farmaci e della radioterapia”.

Per il tumore al seno l’intervento di Hope S. Rugo, Professor of medical oncology, Department of Radiation Oncology and Therapeutic Research City of Hope Comprehnsive Cancer Center, Duarte, USA, si è concentrato “sull’importanza di coinvolgere i pazienti nei pannelli di discussione, una parte fondamentale e integrante del nostro lavoro, così come la ricerca preclinica: l’importanza di coinvolgere il radio-oncologo fin dalle fasi iniziali della progettazione dei trial, anche quando l’obiettivo è valutare un nuovo farmaco“.

“In soli dieci anni la sopravvivenza è arrivata all’80% e dunque oggi l’obiettivo è garantire la miglòiore qualità di vita alle pazienti”, ha detto Philip Poortmans, Radiation Oncology, Department of Radiation Oncology, Iridium Netwerk, ZAS Hospitals, Wilrijk-Antwerp (Belgio) e Professor of Radiation Oncology, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp.

“Tre risultati importanti sono stati raggiuti nella cura del cancro alla mammella: mastectomie meno radicali, preferenza per i trattamenti conservativi della mammella, stadiazione ascellare meno estesa. Anche la radioterapia è personalizzata caso per caso: i volumi da irradiare sono sempre più precisi e, nella maggior parte dei casi, più piccoli, le dosi più basse e le frazioni meno numerose. Il risultato è un netto miglioramento della tollerabilità, sia degli effetti acuti sia di quelli tardivi. Infine, siamo passati da una collaborazione poco coordinata tra i diversi specialisti a un’équipe multidisciplinare pienamente integrata”.

Per quanto riguarda i tumori di prostata e reni, “la radioterapia è una componente fondamentale del trattamento con intento curativo e garantisce eccellenti risultati funzionali. Quando serve, la combinazione con la terapia sistemica rafforza ulteriormente la nostra capacità di ottenere la guarigione”, ha affermato Alison Tree, Radiation Oncologist, Royal Marsden Hospital di Londra.

“Con la recente introduzione degli ARPI (inibitori della via del recettore degli androgeni), associate alla terapia di deprivazione androgenica (ADT), oggi possiamo guarire con una frequenza molto maggiore rispetto al passato, migliorando la sopravvivenza e la qualità di vita di molti uomini. È inoltre sempre più rilevante il ruolo della radioterapia nella malattia avanzata e metastatica, con l’obiettivo di prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità di vita.”

È proprio sulla malattia metastatica che si concentra uno dei principali ambiti di approfondimento della Consensus, con particolare riferimento ai tumori della prostata e del rene.

Secondo gli esperti, la radioterapia stereotassica – una tecnica moderna ad altissima precisione, capace di somministrare dosi elevate direttamente su lesioni tumorali di piccole dimensioni – può trovare un impiego più ampio.

Nei pazienti selezionati con un numero limitato di metastasi, infatti, non si limita a garantire il controllo locale della malattia, ma può integrarsi con le moderne terapie farmacologiche all’interno di una strategia di cura più articolata.

In determinate situazioni, il trattamento delle metastasi può contribuire a rendere più efficace il percorso terapeutico già intrapreso.

Quando la malattia progredisce soltanto in poche sedi, la radioterapia stereotassica può consentire di intervenire in modo mirato sulle lesioni che non rispondono al trattamento, e, nei contesti appropriati, di evitare o posticipare il passaggio immediato a una nuova terapia sistemica.

Non esiste, tuttavia, una strategia valida per tutti i pazienti: il livello di evidenza varia sensibilmente in funzione del tipo di tumore e dei farmaci associati.

La Consensus distingue i casi in cui i dati sostengono con maggiore solidità l’integrazione della radioterapia stereotassica da quelli in cui le evidenze sono ancora limitate e il trattamento deve essere valutato caso per caso o ulteriormente studiato.

“Teniamo conto che per il tumore del rene fino a 20 anni fa non esistevano farmaci, la radioterapia era inefficace e il paziente aveva un’aspettativa di vita al massimo di un anno”, ha aggiunto Roberto Iacovelli, Oncologo medico, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCSS di Roma.

“Oggi, invece, il progresso farmacologico e le nuove tecnologie, che consentono di erogare alte dosi di radiazioni in volumi molto piccoli, ci consentono di trattare anche questa neoplasia”.

Paolo Bossi, Professore Associato di Oncologia Medica, Dipartimento di Scienze biomediche, Humanitas University, Ha parlato invece dei tumori testa collo.

“È un po’ la Cenerentola dell’oncologia, anche per la bassa incidenza (meno di sei casi ogni 100.000 persone) ed è molto eterogeneo e con istologie differenti”.

“Ma negli ultimi anni abbiamo assistito ad un aumento dei casi, dovuti al papilloma virus, oltre a quelli legati a forti fumatori e bevitori: grazie all’integrazione dei trattamenti immunoterapici e radioterapici, la sopravvivenza è però aumentata dal 6% al 10%”.

“Da numerosi studi clinici abbiamo appreso che combinare l’immunoterapia con la radioterapia, o con la chemio-radioterapia, in modo non selezionato, non porta benefici: servono combinazioni molto più mirate e con un razionale biologico favorevole”, ha concluso Kevin Harrington, Honorary Consultant Clinical Oncologist, The Royal Marsden NHS Foundation Trust e St. George’s Hospital, London e Professor in Biological Cancer Therapies, Institute of Cancer Research (UK).

“Gli approcci che prevedono l’utilizzo dell’immunoterapia, associata a farmaci a bersaglio molecolare o alla chemioterapia, prima di un intervento chirurgico o della radioterapia sono molto interessanti in prospettiva futura. Un’altra strategia molto promettente è il trattamento adiuvante somministrato dopo la radioterapia o la chemio-radioterapia, in particolare nei pazienti a rischio molto alto, individuati mediante DNA tumorale circolante o imaging”.

Dai lavori della Consensus emerge un messaggio chiave: la ricerca clinica resta la strada principale per comprendere come integrare al meglio le terapie e adattarle al singolo paziente, sia quando la malattia è curabile sia quando il trattamento ha finalità palliative.

Il futuro è incoraggiante, grazie a una radioterapia sempre più ottimizzata e precisa come terapia locoregionale, alla sua combinazione con farmaci a bersaglio molecolare sempre più efficaci e a una conoscenza biologica della malattia in costante miglioramento.