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In Italia colpisce circa 600.000 persone con una prevalenza stimata pari al 10% nella popolazione dopo i 65 anni. Il farmaco orale in singola somministrazione giornaliera è indicato nella insufficienza cardiaca sintomatica cronica in pazienti adulti con ridotta frazione d’eiezione, stabilizzati dopo un recente evento di riacutizzazione (peggioramento) che abbia richiesto una terapia endovenosa.
Bayer ha annunciato che l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha ammesso alla rimborsabilità vericiguat, un nuovo farmaco per il trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica cronica, in pazienti adulti con ridotta frazione di eiezione, stabilizzati dopo un recente evento di riacutizzazione, che abbia richiesto una terapia per via endovenosa.
L’insufficienza cardiaca è un problema che affligge 600 mila italiani, soprattutto over 65, e ha un’incidenza che raddoppia ogni dieci anni di età, arrivando, in questa fascia anagrafica, a circa il 10%. Ma si stima che entro il 2033 la percentuale aumenterà di un altro 2,3%.
Si stima che nel corso della vita 1 persona su 5 svilupperà una forma di insufficienza cardiaca.
“È una sindrome caratterizzata dall’incapacità del cuore di svolgere adeguatamente la sua funzionalità” spiega Fabrizio Oliva, Presidente dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) e Direttore S.C. Cardiologia 1 Emodinamica dell’Ospedale Niguarda di Milano.
“L’insufficienza cardiaca è, in parole semplici, l’impossibilità del cuore di assolvere alla sua normale funzione contrattile di pompare il sangue a tutti i tessuti ed organi. Si verifica come conseguenza di eventi cardiovascolari, come l’infarto, oppure come ultima condizione di una patologia alle valvole cardiache, ed anche come conseguenza dell’ipertensione” prosegue.
Ma cosa accade a chi è colpito da questa condizione? “I sintomi sono mancanza di fiato, stanchezza, ritenzione di liquidi“, chiarisce Oliva, “con gonfiore alle gambe e/o all’addome e, soprattutto, la ridotta capacità di compiere le normali attività quotidiane, a causa di affaticamento anomalo anche per compiti fisici modesti”.
“Si tratta di una malattia grave, cronica e progressiva” aggiunge Maurizio Volterrani, Presidente Nazionale di Italian Heart Failure Association (ITAHFA), Professore Ordinario di Metodiche e Didattica delle Attività Motorie dell’Università Telematica San Raffaele di Roma e Direttore del Dipartimento di Scienze Cardiologiche e Respiratorie, IRCCS San Raffaele di Roma.
“La patologia si può risolvere solo col trapianto di cuore, per cui il nostro obiettivo, per chi non può essere trapiantato, è ridurre la progressione della malattia”.
Il ricovero ospedaliero e la prognosi
“Ogni anno più di centomila persone devono ricorre a un ricovero per l’aggravarsi della malattia: nel 2021 sono state 127 mila” afferma Oliva ” e circa la metà di loro entro tre mesi è soggetta a una nuova ospedalizzazione”.
“Nella fase di peggioramento il paziente peggiora la sua qualità di vita, perché si riduce la sua capacità di compiere normali azioni ed è in questo stadio che l’intensificazione rapida o graduale dei segni e sintomi portano il paziente a ricorrere a cure come la somministrazione di diuretici per via endovenosa in emergenza/ambulatorio, o anche il ricovero in ospedale”.
“Il problema è che dopo il ricovero non si ritorna quasi mai alla condizione precedente e il rischio è un ulteriore peggioramento della qualità di vita dovuto all’aggravarsi della malattia”.
“La degenza dura molto, dagli 8 ai 10 giorni e ha anche un costo importante per il Servizio Sanitario Nazionale, in quanto rappresenta l’85% di tutta la spesa per tale malattia.”
La prognosi è infausta: nonostante i progressi di trattamento, questa patologia ha un tasso di sopravvivenza paragonabile o peggiore a quella per le neoplasie più aggressive.
“Può sembrare paradossale, ma la mortalità per i pazienti ospedalizzati arriva al 30% entro un anno, mentre per chi non è stato ancora ricoverato si aggira attorno al 7-8%” afferma Professor Pasquale Perrone Filardi, Presidente SIC, Società Italiana di Cardiologia.
“Questo perché, quando si arriva al ricovero, significa che la malattia ha raggiunto una condizione molto grave: per questo il nostro obiettivo è ridurre le ospedalizzazioni”.
I trattamenti e il nuovo farmaco per l’insufficienza cardiaca
“Oltre ai diuretici, ci sono altri quattro farmaci che sono i pilastri nel trattamento della malattia, vale a dire gli antagonisti del sistema Renina-angiotensina (RAASi), gli ARNI, i beta-bloccanti, gli anti-aldosteronici (MRA) e gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio (SGLT2i).” precisa Oliva.
“Agiscono in modo complementare e in sinergia: negli ultimi anni, le Linee Guida hanno cambiato radicalmente l’approccio al paziente con insufficienza cardiaca” aggiunge.
“A partire da un approccio graduale, che prevedeva l’aggiunta un farmaco dopo l’altro, le nuove indicazioni degli esperti sono quelle di prescrivere da subito tutte le classi farmacologiche disponibili, modulandone i dosaggi. In questo modo si è visto un miglioramento della storia clinica di chi soffre di insufficienza cardiaca”.
“La terapia deve essere personalizzata, basata sul fenotipo del paziente, ed ora abbiamo un’arma in più per questo scopo: è entrato nella pratica clinica vericiguat, che agisce in modo incisivo sui pazienti già trattati secondo gli standard raccomandati dalle Linee Guida, ma che vanno incontro a un nuovo peggioramento” aggiunge Volterrani.
“Introducendo anche questo nuovo farmaco in associazione alla ‘terapia quadruplice’, si è visto che si riesce a ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni in maniera significativa. Inoltre, si registra un miglioramento della qualità di vita, che per il paziente con insufficienza cardiaca rappresenta la cosa più importante. Semplificando – conclude Volterrani – possiamo dire che è come se mettessimo ‘carburante nel cuore‘, in quanto questo farmaco interviene ad aumentare l’energia che può migliorare la contrazione del cuore stesso e, nello stesso tempo, a migliorare la capacità dei vasi di ricevere il sangue”.
Come agisce il farmaco e lo studio registrativo
Vericiguat presenta un meccanismo d’azione distinto ed innovativo rispetto a quello delle altre terapie indicate per l’insufficienza cardiaca, in quanto migliora la funzionalità miocardica e vascolare, inducendo vasodilatazione, aumento della natriuresi e riduzione del rimodellamento e fibrosi miocardica.
Il farmaco è uno stimolatore della guanilato ciclasi solubile (sGC). Che cosa significa? “L’insufficienza cardiaca è associata ad una compromissione della sintesi di ossido nitrico (NO) e ad una diminuzione dell’attività del suo recettore, la sGC” chiarisce Oliva.
“Questo contribuisce alla disfunzione miocardica e vascolare, perché l’ossido nitrico agisce come dilatatore sull’endotelio, la parete di cellule che riveste dall’interno i vasi sanguigni”, precisa.
Vericiguat ripristina il relativo deficit nella via NO-sGC-cGMP, stimolando direttamente la sGC, indipendentemente e in sinergia con NO, per aumentare i livelli di cGMP intracellulare, in modo da poter migliorare sia la funzionalità miocardica sia quella vascolare.
“In pratica aumenta anche l’energia per far contrarre le pareti del cuore, che a causa della malattia hanno perso elasticità”.
La sicurezza e l’efficacia di vericiguat sono state valutate nello Studio registrativo VICTORIA, trial multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllato con placebo, che ha confrontato vericiguat e placebo in 5.050 pazienti adulti con insufficienza cardiaca sintomatica cronica e frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 45%, in seguito ad un evento di riacutizzazione (peggioramento).
“Questi pazienti erano severamente compromessi e già avevano avuto un’ospedalizzazione. È durato 11 mesi in quanto i risultati sono stati raggiunti rapidamente” dice Oliva.
I pazienti sono stati trattati fino alla dose target di mantenimento di vericiguat di 10 mg, una volta al giorno o con placebo, in associazione alle terapie standard per l’insufficienza cardiaca.
L’endpoint primario era il tempo al primo evento composito di morte per cause cardiovascolari o di ospedalizzazione per scompenso cardiaco.
I pazienti del gruppo vericiguat sono stati trattati per una durata media di 1 anno, e fino a 2,6 anni.
“Vericiguat si è dimostrato superiore al placebo nel ridurre il rischio di morte cardiovascolare o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca sulla base di un’analisi time to event – dichiara Perrone Filardi.
“Nel corso dello studio la riduzione del rischio assoluto annualizzata con vericiguat, rispetto al placeo, è stata del 4,2%, che si traduce in un Number Needed to Treat di 24. Questo significa che in un anno, statisticamente, si può prevenire un decesso cardiovascolare o un ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca per ogni 24 pazienti che assumono vericiguat”.
“Vericiguat ha ridotto il rischio relativo dell’endpoint primario combinato di morte cardiovascolare o di primo ricovero del 10% rispetto al placebo”, continua il Professor Filardi.
Nello Studio VICTORIA, vericiguat è stato ben tollerato, indipendentemente dalle comorbilità o dalla terapia di base. Circa il 95% dei pazienti ha proseguito la terapia per tutta la durata dello studio. Il tasso di interruzione del trattamento con vericiguat è stato del 6,8% rispetto al 6,1% del placebo.
“Abbiamo dunque un farmaco molto maneggevole” aggiunge Volterrani “che non impatta sulla frequenza cardiaca, sulla pressione e che prevede una monosomministrazione giornaliera”.
“può essere assunto anche da chi soffre di insufficienza renale e da chi ha problemi col potassio, i cui alti livelli possono causare problemi per il cuore” conclude.
Per chi e quando è indicato vericiguat
In seguito all’ingresso nella pratica clinica dello stimolatore della guanilato ciclasi solubile, vericiguat, le più recenti Linee Guida sullo scompenso cardiaco dell’American Heart Association, della Società Europea di Cardiologia e della Società Cardiovascolare Canadese raccomandano di prendere in considerazione la terapia con questo farmaco dopo una riacutizzazione (o peggioramento) di un evento di insufficienza cardiaca per ridurre ulteriormente il rischio.
Ciò è sottolineato da una dichiarazione di consenso clinico pubblicata dall’Heart Failure Association dell’ESC nell’aprile 2023, che consiglia il trattamento con vericiguat in aggiunta ai quattro pilastri della terapia per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, nei pazienti sintomatici dopo un evento di peggioramento della malattia.
Questa raccomandazione è supportata da una revisione separata e indipendente pubblicata sul Journal of the American College of Cardiology (JACC), che raccomanda di aggiungere vericiguat all’inizio del peggioramento dell’insufficienza cardiaca, creando un nuovo approccio terapeutico definito come “quintupla terapia medica”.
“Con l’introduzione nel nostro Paese di vericiguat, siamo lieti di poter mettere a disposizione dei professionisti della salute e dei loro pazienti una nuova soluzione terapeutica in grado di portare un importante cambiamento nella gestione di una patologia così insidiosa come l’insufficienza cardiaca – dichiara Arianna Gregis, Country Division Head Pharmaceuticals di Bayer Italia – Questo traguardo ci rende particolarmente orgogliosi, perché dimostra come i continui sforzi attraverso la ricerca di soluzioni innovative, che colmino gli unmet need di alcune patologie, possano costituire un concreto aiuto per rispondere alle necessità dei pazienti”.
“Bayer – continua Arianna Gregis – ha una profonda conoscenza dell’area cardiovascolare ed è ben consapevole delle sfide che le persone che soffrono di queste patologie affrontano ogni giorno. Da molti anni l’azienda fornisce soluzioni che hanno contribuito e contribuiscono a trasformare il panorama dei trattamenti, migliorando la vita dei pazienti stessi”.
“Per questo, siamo convinti – conclude la Gregis – che sia necessario proseguire in questo costante percorso di innovazione su diversi fronti: scientifico, organizzativo, terapeutico e tecnologico, per continuare a migliorare gli standard terapeutici. Per Bayer innovare significa creare uno scambio continuo tra l’industria, l’università, la clinica e i pazienti, perché è fondamentale condividere esperienze e competenze per raggiungere e sviluppare ciò che è meglio per questi ultimi. Si tratta di una filosofia di supporto alla persona e di impegno per la salute della collettività, che non può prescindere dai rapporti con la società”.
Vericiguat ha ricevuto l’approvazione da parte dell’Autorità regolatoria statunitense (FDA) nel gennaio 2021, ed europea (EMA) nel luglio 2021.
