Insonnia, nuovo studio fa la classifica dei farmaci per trattarla

La terapia cognitivo-comportamentale il trattamento migliore. Lo studio ha prodotto classifiche per la qualità del sonno, il tempo di sonno totale soggettivo e altri risultati di efficacia.

 

 

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è considerata il trattamento di prima linea per il disturbo cronico dell’insonnia; tuttavia, pochi medici sono addestrati a fornire questo trattamento e l’esplorazione di altre opzioni sembra imperativa.

In The Lancet, Franco De Crescenzo, del Dipartimento di Psichiatria dell’università di Oxford, e colleghi riportano un’ampia sintesi di dati sui trattamenti farmacologici per il disturbo dell’insonnia in cui hanno valutato 154 studi internazionali in doppio cieco di 30 diversi farmaci o placebo con 44.089 partecipanti adulti (62,8% donne).

Hanno incluso quasi tutti i farmaci disponibili come monoterapia, autorizzati o meno, e hanno analizzato un numero sostanziale di esiti per il trattamento acuto (preferibilmente a 4 settimane) ma anche a lungo termine (oltre i 3 mesi) dell’insonnia. La maggior parte degli studi erano controllati con placebo; quindi, l’efficacia comparativa tra trattamenti concorrenti è stata valutata attraverso una metanalisi che sintetizza sia prove dirette sia indirette, risultando in stime più precise.

Lo studio ha prodotto classifiche di farmaci per la qualità del sonno, il tempo di sonno totale soggettivo e altri risultati di efficacia.

Il risultato è che le benzodiazepine erano i trattamenti più efficaci a breve termine; purtroppo, non erano disponibili dati per il trattamento a lungo termine.

E c’è il rischio, da non sottovalutare, di abuso e dipendenza. Inoltre, questa classe di farmaci psicotropi ha dimostrato di causare più effetti collaterali rispetto al placebo.

Ad eccezione dello zaleplon, i cosiddetti farmaci Z, vale a dire zopiclone, eszopiclone e zolpidem, si sono dimostrati efficaci per il disturbo dell’insonnia e, sebbene inizialmente si pensasse ad un’alternativa sicura alle benzodiazepine, si è visto che non sono esenti da problemi di sicurezza.

E, come le benzodiazepine, rappresentano un rischio di uso improprio e di dipendenza.

I doppi antagonisti del recettore dell’orexina costituiscono una nuova classe di farmaci per il sonno che include daridorexant, lemborexant, seltorexant e suvorexant. Lemborexant e seltorexant hanno dimostrato di migliorare la qualità del sonno, senza più effetti collaterali rispetto al placebo.

Le preoccupazioni sui possibili effetti collaterali delle benzodiazepine e dei farmaci Z hanno portato a frequenti usi fuori brevetto di altri agenti come antidepressivi, antipsicotici e antistaminici.

Data la complessa relazione tra altri disturbi psichiatrici e insonnia, gli antidepressivi o gli antipsicotici potrebbero rappresentare una scelta ragionevole, soprattutto per un gruppo di pazienti con sintomi psichiatrici concomitanti.

Tuttavia, per questi farmaci, i dati erano troppo scarsi per guidare la pratica clinica e sono necessarie ulteriori ricerche prima che vengano fatte conclusioni sicure.

Purtroppo, i dati a lungo termine da esaminare erano disponibili solo per pochi farmaci. E specifici effetti collaterali non sono stati riportati in modo coerente negli studi originali. Pertanto, l’articolo di Lancet ha fornito informazioni principalmente sull’efficacia comparativa a breve termine e sulla tollerabilità dei trattamenti farmacologici.

Inoltre, l’evidenza di questo studio non può essere applicata direttamente a tutti i pazienti o gruppi di età specifici (per esempio, bambini o anziani) e a casi resistenti al trattamento.

Per esempio, De Crescenzo e colleghi non ha trovato la melatonina efficace, ma questo farmaco ha mostrato alcuni risultati positivi negli anziani (di età pari o superiore a 65 anni) e, nella sua formulazione a rilascio prolungato. La melatonina è anche l’unico farmaco attualmente disponibile per l’insonnia nei bambini e negli adolescenti con disturbi dello spettro autistico. Inoltre, come in altri disturbi psichiatrici, l’anno di pubblicazione degli studi potrebbe aver influenzato i risultati di efficacia favorendo i farmaci più vecchi.

I trattamenti non farmacologici, come la CBT, le modifiche dello stile di vita, l’esercizio fisico o gli interventi dietetici e le loro combinazioni con la farmacoterapia non sono stati inclusi. Una panoramica completa recentemente pubblicata di revisioni sistematiche ha confrontato l’efficacia e la sicurezza degli interventi farmacologici e non farmacologici per il disturbo dell’insonnia.

Questo studio ha confermato che la CBT (che è psicoterapia emotivo-comportamentale) è un trattamento di prima linea a causa della sua prova coerente e robusta di efficacia in molti risultati, nonché del fatto che si prevede che abbia pochi o nessun effetto collaterale importante.

Pertanto, gli interventi farmacologici per l’insonnia potrebbero essere considerati come trattamenti di seconda linea.

De Crescenzo e colleghi hanno comunque concluso che eszopiclone e lemborexant hanno il profilo migliore, sebbene possano causare eventi avversi sostanziali. I dati sulla maggior parte degli altri farmaci, i dati a lungo termine e i dati sugli effetti collaterali sono scarsi.

Di fatto, per il trattamento dell’insonnia, il processo decisionale condiviso paziente-medico è fondamentale per decidere quando un intervento farmacologico è ritenuto necessario e quale farmaco somministrare considerando i compromessi per l’efficacia e gli effetti collaterali.