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Nefrologia, una nuova era caratterizzata da prevenzione e domiciliarità delle cure: dall’intervento su stili di vita e obesità al trapianto, dalle terapie per i più piccoli a quelle per le malattie rare.
Il 23 maggio di quest’anno l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha decretato chele patologie renali sono le primariei tra quelle croniche: davanti alle malattie cardiovascolari, diabete e neoplasie.
Infatti, nel mondo ne soffrono 850 milioni di persone e nel nostro Paese sono 5 milioni i pazienti che sono affetti da una cronicità patologica renale.
È quanto afferma alla vigilia del 66° Congresso SIN Luca De Nicola, Presidente della Società Italiana di Nefrologia (SIN) e Professore Ordinario di Nefrologia presso l’Università della Campania Luigi Vanvitelli.
Si apre infatti a Riccione il 66° Congresso della Società Italiana di Nefrologia (SIN), in programma fino al 24 ottobre, che mette in luce le più recenti scoperte scientifiche e traccia nuovi scenari per la prevenzione e il trattamento delle malattie renali: dall’impatto dell’obesità e delle nuove terapie mirate alla salute renale in età pediatrica, fino alle sfide specifiche della gravidanza e della dialisi.
“Il meccanismo che porta alla compromissione dell’organo – e quindi poi alla cronicità della malattia – è la perdita di parenchima (il tessuto del rene) che viene compensata dall’organo stesso facendo lavorare di più il tessuto rimasto: una compensazione che diventa adattativa e che provoca la fibrosi in quel tessuto, condizione che a sua volta porta alla dialisi”, spiega De Nicola.
OBESITÀ E SALUTE RENALE
Le persone con obesità hanno un rischio maggiore di sviluppare MRC e di avere una prognosi peggiore. L’obesità è un fattore indipendente associato al rischio di insorgenza e progressione della Malattia Renale Cronica, patologia che in Italia colpisce circa un soggetto su quattro della popolazione adulta con implicazioni negative su qualità e aspettativa di vita. Numerose evidenze scientifiche convalidano infatti la relazione causale tra BMI elevato e aumento del rischio di MRC e nefropatia diabetica.
“Applicando le stime epidemiologiche disponibili alla popolazione italiana – circa 4 milioni di persone con MRC – si può calcolare che circa il 40% dei casi di Malattia Renale Cronica sono pazienti obesi. Prevenire e contrastare l’obesità significherebbe non solo diminuire il burden di malattia e migliorare la qualità di vita di centinaia di migliaia di pazienti, ma anche abbattere i costi legati alla progressione verso la dialisi e il trapianto, con un beneficio concreto per la sostenibilità del Servizio Sanitario”, precisa De Nicola.
L’obesità è dunque un fattore di rischio modificabile che gioca un ruolo di primo piano nella strategia di prevenzione e gestione della MRC. E, oggi, il dibattito sanitario è un punto di svolta.
“L’outcome clinico che si prospetta è un rallentamento della progressione renale sul 30% dei pazienti con MRC per i quali la terapia nutrizionale non basta. La terapia di combinazione diviene strumento imprescindibile, così come la presa in carico multidisciplinare con l’integrazione di interventi determinanti nel massimizzare i benefici per il rene: nutrizione, attività fisica, controllo dell’ipertensione e della glicemia”. È quanto afferma Mario Cozzolino, Responsabile Scientifico del 66° Congresso della Società Italiana di Nefrologia (SIN) e Professore Ordinario di Nefrologia presso l’Università degli Studi di Milano.
SIN E MEDICINA GENERALE
“Poiché la malattia renale è purtroppo asintomatica – e viene quindi scoperta in fase tardiva, quando non si può evitare il declino – è necessario implementare programmi di screening, con analisi periodiche di sangue e urine”, spiega De Nicola.
“Ma, al contempo, è necessario formare i medici di base perché siano al corrente delle nuove opportunità terapeutiche e che quindi prescrivano gli esami necessari per la prevenzione”, aggiunge.
Si rafforza dunque il rapporto con la Medicina Generale (MG): in dirittura di approvazione il progetto di legge per gli screening della Malattia Renale Cronica (MRC) negli ambulatori dei Medici di Medicina Generale (MMG).
Ma non solo. Al via il progetto PREMIO SIN – SIMG per promuovere la formazione dei MMG sulla Malattia Renale Cronica, nell’ottica di prevenire l’insorgenza del danno renale e favorire diagnosi sempre più precoci, condizione necessaria perché le terapie innovative oggi a disposizione raggiungano il massimo potenziale di efficacia, così da ritardare – fino a 30 anni – il ricorso alla terapia sostitutiva (dialisi o trapianto).
NEFROLOGIA PEDIATRICA
Dall’annuale congresso SIN, novità terapeutiche anche in nefrologia pediatrica: “questa branca, a causa del fatto che negli studi clinici possono essere arruolati solo individui maggiorenni, ha vissuto in passato di metodiche fai da te; nel senso che i medici prescrivevano un dosaggio ridotto dei farmaci, impartendo ai genitori il compito di frammentare e pesare le medicine”, dice Cozzolino.
“Oggi, invece, abbiamo dati sufficienti per la popolazione pediatrica, in particolare per gli inibitori SGLT2 (SGLT2i) che, dopo oltre 20 anni in assenza di significative novità terapeutiche, aprono nuove prospettive di cura”.
Studi preliminari suggeriscono che questa classe di farmaci possa avere un ruolo nel ridurre il danno renale nei bambini.
Recenti evidenze preliminari indicano che gli SGLT2i possono ridurre l’iperfiltrazione glomerulare, la proteinuria e rallentare la progressione della malattia, se utilizzati in aggiunta ai trattamenti standard.
“La Malattia Renale Cronica pediatrica differisce però da quella adulta – sottolinea De Nicola, Presidente SIN – poiché nelle età pediatriche le cause principali sono prevalentemente attribuibili ad anomalie congenite del rene e delle vie urinarie; per questo motivo non è immediato trasferire i risultati degli studi sugli adulti ai pazienti pediatrici. La comunità nefrologica è dunque al lavoro per portare nuove evidenze”.
DIALISI PERITONEALE ED EMODIALISI A CONFRONTO
La Società Italiana di Nefrologia, inoltre, segnala i risultati del nuovo rapporto HTA Altems che mette a confronto dialisi peritoneale ed emodialisi, da cui emerge il divario in termini di costo efficacia a favore della peritoneale.
L’ultima valutazione HTA dei percorsi clinico assistenziali di Altems conferma sostanzialmente la dialisi peritoneale quale intervento di prima linea, in termini di efficacia e costi, rispetto all’emodialisi ospedaliera nei pazienti con Malattia Renale Cronica in stadio avanzato (stadi 4-5). In particolare, l’efficacia misurata in termini di Quality Adjusted Life Year (QALY) è risultata pari a 1,20 contro 0,94 della emodialisi ospedaliera (HD).
“Il report Altems ha inoltre mostrato come la dialisi peritoneale abbia un costo annuale per paziente inferiore rispetto all’emodialisi: rispettivamente pari a € 24.142,71 e € 42.231,55. Un risparmio – spiega De Nicola, Presidente SIN – che possiamo stimare intorno al 43% per paziente all’anno”.
MALATTIE RARE DEL RENE: NUOVE TERAPIE MIRATE
Novità terapeutiche anche nelle glomerulonefriti. In particolare, nuove terapie e linee guida internazionali KDIGO aggiornate per la Nefropatia da IgA, malattia “rara ma non troppo”.
La Nefropatia da IgA è una delle glomerulonefriti primitive più frequenti, soprattutto in età giovane-adulta: la sua progressione è molto variabile, ma non rara in termini di esiti severi.
“Dalla letteratura emerge che – spiega Carmelita Marcantoni, Segretario della Società Italiana di Nefrologia (SIN) e Direttore della Nefrologia e Dialisi Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico “G. Rodolico – San Marco” di Catania – circa il 30% dei pazienti progredisce verso l’insufficienza renale con necessità di dialisi entro 20 anni dalla diagnosi con percentuali fino all’80% entro i 30 anni”.
Negli ultimi due anni il campo ha visto un’accelerazione storica: le nuove linee guida KDIGO forniscono raccomandazioni pratiche su diagnosi, stratificazione del rischio e terapie.
Contemporaneamente sono state approvate o stanno ottenendo approvazioni regolatorie terapie mirate in aggiunta agli anti-RAS e SGLT2-inibitori (budesonide, atrasentan e sparsentan) che cambieranno la storia naturale della malattia.
“La terapia anti-endotelina (atrasentan, sparsentan) rappresenta una nuova classe terapeutica non immunosoppressiva che – sottolinea Marcantoni – si inserisce oggi come opzione mirata per pazienti con Nefropatia da IgA a rischio di progressione e proteinuria persistente, al di là della ottimizzazione della terapia standard di supporto”. Le linee guida KDIGO la riconoscono come opzione da integrare nel percorso terapeutico.
GRAVIDANZA E RISCHIO DI MRC
Nuove evidenze anche nello studio sul rapporto tra gravidanza e salute renale. Gli ultimi dati mostrano che, durante la gravidanza, complicanze come preeclampsia, ipertensione e diabete gestazionale aumentano fino a 4 volte il rischio di sviluppare Malattia Renale Cronica anche decenni dopo il parto.
Un recente modello predittivo consente di identificare precocemente le donne con MRC a rischio di preeclampsia, aprendo la strada a strategie preventive mirate.
Nei Paesi a risorse limitate, fino al 35% delle donne con danno renale acuto in gravidanza evolve verso MRC.
Infine, gli studi più recenti sulle gravidanze nelle donne con trapianto renale, incluse quelle ottenute con tecniche di fecondazione assistita, mostrano maggior rischio di ipertensione e parto prematuro, ma senza impatto negativo sulla sopravvivenza del trapianto.
