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Una terapia moderna, sempre più mirata ed efficace: oltre il 40% dei casi di guarigione dal tumore è dovuto alla radioterapia.
Contrariamente a quanto si pensa, si stima che la guarigione dei tumori (sia solidi che ematologici) sia dovuta solo nel 11,6% dei casi alla chemioterapia: nel 46,5% è merito della chirurgia e nel 42% della radioterapia.
“La Radioterapia Oncologica è una terapia cardine per la cura del tumore. Insieme alla chirurgia è l’unica terapia primaria, cioè a valenza curativa, per i tumori solidi (non ematologici)” afferma Cinzia Iotti, Direttore SC Radioterapia, AUSL-IRCCS di Reggio Emilia e Presidente AIRO.
“I trattamenti a finalità curativa (anche detti “radicali” e più o meno combinati con chemioterapia o altra terapia medica specifica) costituiscono il 20%-25% dei trattamenti eseguiti in un centro di radioterapia. Gli esempi più significativi di trattamento curativo sono rappresentati dal tumore della prostata, del polmone e del testa-collo”.
La radioterapia ha inoltre funzione di terapia adiuvante: preoperatoria (come ad esempio nel tumore del retto) o postoperatoria (come nel tumore della mammella). Infine un elevato numero di trattamenti ha scopo palliativo, per prevenire o eliminare sintomi dovuti alla malattia. In questo setting l’esempio emblematico è rappresentato dal trattamento delle metastasi ossee dolore.
“Una menzione a parte merita il ruolo innovativo della radioterapia nel trattamento della malattia oligometastatica (cioè con un numero limitato di metastasi a distanza): grazie all’evoluzione tecnologica è ora possibile effettuare trattamenti eradicanti molto brevi (da una a 5 sedute), efficaci e sicuri, delle localizzazioni metastatiche di malattia. Questi trattamenti, più spesso effettuati in associazione a terapie mediche oncologiche (spesso con farmaci innovativi), si stanno rivelando in grado di migliorare la sopravvivenza globale e la qualità di vita dei pazienti”.
Come funziona la radioterapia
La radioterapia utilizza per lo più radiazioni ad alta energia, prodotte da specifiche apparecchiature dette acceleratori lineari o, meno frequentemente, radiazioni a più bassa energia emesse da sostanze radioattive inserite (in genere temporaneamente) all’interno del corpo.
Le radiazioni ionizzanti sono in grado di colpire in modo letale le cellule tumorali o di danneggiarle irreparabilmente, agendo sulla loro catena del DNA. Al contrario di quelle tumorali, le cellule sane sono in grado di riparare meglio i danni procurati dalle radiazioni per cui, anche se irradiate, possono più facilmente sopravvivere e riprendere a svolgere le loro normali funzioni. “È un meccanismo chiamato selettività biologica”, spiega Iotti.
Sempre più centrale nella cura del tumore ma al Sud pochi centri
Nel complesso, almeno il 60% dei pazienti con diagnosi di tumore è sottoposto nella sua vita ad un corso di terapia radiante. Ogni anno, si aggiunge al numero dei nuovi pazienti un’ulteriore quota di pazienti (pari al 10%-15%) che ritornano per uno o più corsi di terapia a causa della progressione di malattia o per comparsa di un secondo tumore.
È stato stimato che, per molteplici motivi, nei prossimi 5 anni il numero di pazienti che avranno bisogno di un trattamento radiante si accrescerà del 15%-16%. In Italia è presente una media nazionale di circa 3 centri di Radioterapia Oncologica ogni milione di abitanti e quindi di 1 centro ogni 330.000 abitanti. La media di centri di Radioterapia Oncologica risulta essere più bassa al sud (2,7) e più alta al centro (3,7).
“È una terapia locale” prosegue: “nella radioterapia esterna la fonte dei raggi è posizionata all’esterno del corpo; mentre la radioterapia interna è somministrata direttamente dentro il corpo. Il trattamento radioterapico è rigorosamente personalizzato per ciascun paziente a seconda del tipo di tumore, delle sue dimensioni, della localizzazione e delle condizioni di salute generali del paziente”.
Oltre al tipo più indicato di radioterapia, si stabilisce la durata e la dose del trattamento, in quante frazioni vada somministrato e con quale frequenza.
L’evoluzione della radioterapia
Emil Grubbe è stato forse il primo medico americano a utilizzare i raggi X per curare il cancro a partire dal 1896.
Sono state utilizzate inizialmente macchine che producevano radiazioni ionizzanti a bassa energia e il radio. Poi sono subentrate le macchine di Cobaltoterapia, in grado di generare radiazioni (raggi gamma) di maggiore energia e più penetranti in profondità.
Solo intorno agli anni ‘70 hanno iniziato a fare la loro comparsa gli acceleratori lineari, capaci di erogare fasci di radiazioni ionizzanti (raggi X) di alta energia.
L’avvento di nuove tecnologie di diagnostica per immagini, a partire dalla tomografia computerizzata (TC), seguita dalla risonanza magnetica (RM) e dalla tomografia ad emissione di positroni (PET), e la loro integrazione nel processo di pianificazione del trattamento radiante, hanno portato alla realizzazione di una radioterapia sempre più mirata.
Le metodiche radioterapiche si sono costantemente evolute fino ad arrivare alle tecniche che rappresentano attualmente il gold standard, quali la radioterapia ad intensità modulata e la radioterapia stereotassica.
Si sono inoltre aggiunte agli acceleratori lineari le macchine per protonterapia. L’evoluzione tecnologica non si è fermata e in questi ultimi anni sono state sviluppate le nuove macchine ibride (accelarori lineari combinati con la RM) ed altre tecnologie innovative che si avvalgono di sistemi di intellegenza artificiale che permettono oggi agli oncologi radioterapisti di identificare con la massima accuratezza il bersaglio tumorale da colpire e di somministrare ad esso dosi elevate di radiazioni con estrema precisione, proteggendo quanto più possibile i tessuti sani adiacenti.
Questo permette di migliorare notevolmente la possibilità di controllare il tumore (e quindi di guarigione) e di abbattere in modo significativo il rischio di effetti collaterali.
«Il prodotto finale dell’efficacia, che deriva dalla medicina basata su dati scientificamente accertati e ripetibili, si misura in termini di miglioramenti sostanziali che fanno sì che una determinata terapia sia preferibile rispetto ad un’altra – dice Stefano Pergolizzi, Direttore Radioterapia Oncologica Azienda Ospedaliera Universitaria Gaetano Martino di Messina – Il “minor tempo terapeutico” non è solo una mera diminuzione del “tempo di cura” ma deve offrire risultati migliori o identici rispetto ai tempi classici. Gli effetti secondari delle cure devono essere compatibili con gli obiettivi della cura stessa e devono essere sempre, per quanto possibile, meno importanti. Lo sviluppo delle tecniche in radioterapia ha consentito di raggiungere molti obiettivi e la ricerca è sempre attiva nel definire tecniche sempre più innovative».
La radioterapia che cura il tumore: il nuovo paradigma del trattamento radioterapico radicale in oncologia
La Radioterapia Oncologica è impiegata nella cura dei tumori a scopo curativo, con obiettivo cioè di guarigione, oppure a scopo palliativo (20-30% dei trattamenti) con obiettivo di ridurre i sintomi e di migliorare la qualità di vita del paziente.
“Nell’ambito della radioterapia curativa si distinguono casi trattati con radioterapia combinata con la chirurgia (in fase pre, post- o intra-operatoria) e casi trattati con radioterapia radicale. Questi ultimi possono comprendere la sola radioterapia, oppure, spesso, la combinazione di radioterapia con farmaci (chemioterapia, ormonoterapia, target therapy, immunoterapia) di solito impiegati a scopo radiosensibilizzante” spiega Marco Krengli, Direttore SCDU Radioterapia Oncologica, Azienda Ospedaliero‐Universitaria Maggiore della Carità di Novara e Presidente Eletto AIRO.
“In numerosi casi l’impiego di radioterapia associata o no a chemioterapia consente la preservazione d’organo, cioè un trattamento più conservativo degli organi e della loro funzione rispetto all’intervento chirurgico, con una conseguente migliore preservazione della qualità di vita”.
Nell’ambito dei trattamenti di radioterapia radicale più consolidati vi sono quelli per i tumori del distretto cervico-facciale, dell’esofago cervicale, del canale anale, della prostata, della vescica e dei tumori polmonari periferici in stadio iniziale.
Trattamenti con radioterapia radicale sono pure impiegati in presenza di altri tipi di tumori quali quelli della cute, in alcuni linfomi in stadio iniziale e anche in caso di malattia oligometastatica, che cioè presenta un numero limitato di metastasi a distanza.
“In questo ultimo caso, una prospettiva, che è attualmente oggetto di sperimentazione clinica, è la combinazione di radioterapia e immunoterapia: la radioterapia, oltre a consentire il controllo locale della lesione trattata, potrebbe incrementare l’effetto a distanza dell’immunoterapia con conseguente miglioramento della sopravvivenza dei pazienti”.
“Gli esempi più emblematici di radioterapia radicale, che consente la preservazione d’organo, riguardano alcuni tumori della laringe, dove la radioterapia radicale associata a chemioterapia consente in numerosi casi (circa 70%) di evitare l’intervento di laringectomia totale, che comporterebbe una tracheostomia permanente, e i tumori del canale anale, in cui la radioterapia radicale associata a chemioterapia consente di evitare in circa il 70% dei casi l’intervento chirurgico, che sarebbe rappresentato dalla cosiddetta resezione addomino-perineale, che prevede una colostomia permanente”.
Un altro tipo di tumore per il quale è possibile la preservazione d’organo è quello della vescica, in cui, nelle forme in stadio intermedio, la radioterapia radicale in combinazione con la chemioterapia può consentire di evitare la cistectomia, con conseguente preservazione della via urinaria e della sua funzione in circa il 70% dei casi.
Inoltre, nei tumori della prostata la radioterapia radicale associata o no all’ormonoterapia è alternativa all’intervento di prostatectomia radicale, che comporta un rischio non trascurabile di incontinenza urinaria e di perdita della funzione sessuale.
Infine, nei tumori polmonari periferici in stadio iniziale, la radioterapia stereotassica ottiene risultati del tutto analoghi a quelli della chirurgia, con percentuali di controllo locale di circa il 90%. “È da sottolineare che, nei casi descritti, le percentuali di controllo locale del tumore e di sopravvivenza a distanza sono del tutto simili a quelle del trattamento chirurgico demolitivo”.
In sintesi, la radioterapia moderna, grazie alla sempre maggiore capacità di individuare le lesioni tumorali da parte delle tecniche di diagnostica per immagini (TC, RM, PET), alla più precisa deposizione della dose sul volume tumorale e all’ottimizzazione delle combinazioni con farmaci innovativi, ha la capacità di ottenere la guarigione in una percentuale rilevante di pazienti affetti da tumore, preservando sempre più l’anatomia e la funzione degli organi vitali, con conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti trattati.
L’approccio multidisciplinare
Il ruolo dello specialista radioterapista oncologo assume poi un ruolo rilevante anche in chiave di approccio multidisciplinare al trattamento dei tumori.
«L’approccio al paziente oncologico è attualmente estremamente complesso, tanto che nessun singolo specialista può definire e offrire, da solo, al paziente tutte le opzioni utili per una gestione ottimale della sua specifica situazione clinica – conclude Renzo Mazzarotto, Direttore UOC Radioterapia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona – Le decisioni sul percorso diagnostico-terapeutico si sono dimostrate migliori se assunte dopo discussione fra i vari specialisti che potrebbero intervenire nel percorso di cura. Anche le comunicazioni al paziente di una diagnosi e di un iter diagnostico-terapeutico talvolta lungo e complesso, che spesso provocano ansia e forte preoccupazione in lui e nei famigliari, vengono meglio accettate se effettuate da un gruppo di specialisti che, concordemente, ritiene che quello sia il percorso migliore per la sua situazione clinica. Il lavoro dei team multidisciplinari viene facilitato e reso più omogeneo se viene effettuato seguendo dei PDTA (percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali) precedentemente concordati».
Uno degli strumenti di comunicazione messi in campo da AIRO è la rinnovata pagina Facebook, dove sono veicolate notizie e informazioni a 360° sul mondo della radioterapia oncologica, con approfondimenti, curiosità, rubriche: un punto di riferimento per l’informazione ai cittadini su un tema sempre più rilevante nell’ambito della cura dei tumori.
