Prevenire e trattare il diabete con la dieta: ecco le ultime novità

 

I consigli di Olga Vaccaro, ordinario di Endocrinologia, Università Federico II, Napoli – UOC di Diabetologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, Napoli.

 

Diete per il diabete: dal passato ad oggi

Prima della scoperta dell’insulina la terapia nutrizionale del diabete riguardava sostanzialmente il diabete tipo 1 e consisteva in una severa riduzione dei carboidrati e delle calorie (starvation diet o dieta del digiuno) questo permetteva a i bambini con diabete di sopravvivere per qualche tempo, ma con gravi conseguenze sullo stato nutrizionale e sull’accrescimento.

Con la scoperta dell’insulina (inizio anni ’20) si è passati a diete più coerenti con le necessità nutrizionali dell’organismo, aumentando il contenuto calorico e dei carboidrati. Intorno agli anni 50 si è riconosciuta la necessità di una maggiore ‘liberalizzazione’ della dieta per renderla più simile a quella delle persone non diabetiche e favorire l’adesione utilizzando il principio della ‘lista di scambio’, cioè la possibilità di sostituire tra loro alimenti con simile composizione in nutrienti.

A fine anni 70 emergere il concetto che gli effetti metabolici dei carboidrati variano a seconda dell’alimento che li contiene (es. contenuto di fibre, struttura fisica etc..). Si riconosce anche il ruolo negativo dei grassi della dieta – particolarmente quelli di origine animale – sul profilo lipidico, e si propone dunque di aumentare la quota di carboidrati per ridurre la quota di grassi.

Oggi sono considerate accettabili percentuali di carboidrati dal 45 al 65 % della quota calorica. Un approccio nutrizionale più moderno è centrato sugli alimenti, piuttosto che sui nutrienti, poiché si è compreso che gli effetti metabolici di un alimento non sono solo spiegati dalla somma dei nutrienti che lo compongono, ma sono anche modulati dalla matrice in cui questi nutrienti sono contenuti.

Anche combinare tra loro diversi alimenti contribuisce a modulare gli effetti metabolici, per questo oggi si dà molta importanza al ‘modello’ alimentare nel suo complesso. Modelli come quello Mediterraneo basato prevalentemente su alimenti di origine vegetale, non processati e sull’olio di oliva si sono dimostrati salutari per il trattamento del diabete e la prevenzione cardiovascolare e sono anche quelli più sostenibili dal punto di vista dell’impatto ambientale. Sulla base delle conoscenze attuali la terapia nutrizionale del diabete deve rappresentare un approccio globale alla salute della persona (es.  trattamento del diabete, ma anche prevenzione delle malattie cardio-vascolari e di altre patologie croniche degenerative), deve essere anche economicamente accessibile per le persone ed ecologicamente sostenibile.

 

No alle diete a ‘taglia unica’; la nutrizione va personalizzata

Così come la risposta ai farmaci, anche la risposata alla dieta è determinata da fattori individuali (antropometria, assetto ormonale, patrimonio genetico, microbiota intestinale, ecc); una stessa dieta non ha gli stessi effetti su tutte le persone. Il concetto che la stessa dieta non si adatta ugualmente a tutti è stato teorizzato per la prima volta nel 1927 in una pubblicazione su JAMA che descriveva un trattamento nutrizionale ‘personalizzato per le persone con diabete sulla base della comunità di origine del paziente (italiana, ebrea etc..).

Diversi studi hanno evidenziato che le persone esposte allo stesso alimento hanno una risposta metabolica diversa (es. livelli post-prandiali di glucosio, lipidi, insulina etc..) e addirittura la stessa persona, esposta ad uno stesso pasto in occasioni diverse, presenta risposte metaboliche differenti.  Si parla quindi sempre di più di nutrizione personalizzata. È possibile effettuarla ad esempio nel trattamento delle malattie congenite del metabolismo, dovute a difetti genetici noti che interessano generalmente un solo gene.

Tuttavia la grande variabilità della risposta metabolica agli alimenti è controllata da fattori genetici che coinvolgono una molteplicità di geni, non tutti noti, ed è anche potentemente modulata dallo stile di vita ed altre esposizioni ambientali. Al momento le conoscenze sui determinanti di questa grande variabilità biologica non sono sufficienti per permettere una identificazione precisa dei diversi ‘metabotipi’ ed un’applicazione clinica su larga scala. Le metodologie di studio a nostra disposizione sono ancora inadeguate ed occorre sviluppare metodi più precisi per misurare gli introiti e gli effetti.

 

Assistenza integrata al paziente diabetico

Gli aspetti educazionali e le modifiche dello stile di vita, nonostante siano riconosciuti efficaci nel controllare l’iperglicemia e prevenire le complicanze della malattia, sono scarsamente implementati nella pratica clinica. Per colmare questa lacuna nella cura del diabete è necessario allocare più risorse economiche ed umane e formare figure professionali ad hoc.

Inoltre è necessario migliorare la comunicazione con il paziente. Sono stati presentati dati sull’utilità delle tecnologie digitali per ottenere un maggiore coinvolgimento del paziente, specialmente quelli più giovani. Infine, l’uso crescente delle tecnologie avanzate per la cura del diabete, particolarmente del diabete tipo 1 (es. sistemi di infusione continua di insulina) richiede un adattamento degli schemi nutrizionali fin qui utilizzati. La conta dei carboidrati di un pasto, se pure molto importante, non è l’unico elemento che condiziona la risposta glicemica. Il tipo di alimento (food matrix) e la combinazione con altri nutrienti (grassi, proteine) sono importanti determinanti della risposta glicemica post prandiale.

 

Prevenire il diabete di tipo 2 con la dieta

Molti studi di intervento controllati e randomizzati in passato hanno dimostrato che è possibile prevenire il diabete mellito tipo 2 in circa il 50% delle persone a rischio, attraverso modifiche dello stile di vita, in particolare modificando la qualità della dieta. Rimangono tuttavia molti interrogativi sulla possibilità di implementazione questi interventi in un contesto diverso da quello del trial clinico randomizzato e più vicino alla pratica clinica quotidiana.

Molto importanti i risultati di uno studio condotto nel Regno Unito in cui i partecipanti a rischio di diabete sono stati identificati attraverso misure semplici come la glicemia a digiuno e l’emoglobina glicata, eseguiti di routine nella pratica clinica, anziché con la curva da carico orale di glucosio, come per il passato. I risultati di questo studio dimostrano che in questa popolazione l’intervento sullo stile di vita riduce l’incidenza del diabete di circa il 40%, confermando i risultati degli studi precedenti e ponendo le basi per interventi di prevenzione del diabete in un contesto di cure primarie.

È un obiettivo importante vista la diffusione epidemica del diabete e dato che le persone a rischio sono asintomatiche e quindi possono essere identificate solo con misure di screening applicate nella comunità. Nello stesso simposio sono emersi altri aspetti importanti per l’implementazione di programmi nazionali di prevenzione del diabete a livello di popolazione. In particolare la necessità di adattare gli interventi nutrizionali alle diverse culture e condizioni socioeconomiche.

La possibilità di utilizzare le tecnologie digitali per lo svolgimento di sessioni di educazione alimentare e mantenere il contatto con il team di supporto, l’automonitoraggio del peso corporeo e dell’attività fisica. Rimane dibattuto se, e in che misura, questi interventi, validati nell’adulto, siano praticabili ed efficaci per prevenire il diabete tipo 2 nei giovani.