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Dati digitali condivisi e terapie mirate per i pazienti oncologici. Un modello clinico di successo basato sul “gioco di squadra” dei Molecular Tumor Board.
L’oncologia sta attraversando un profondo cambiamento che va nella direzione di un modello di cura che mette a fattor comune esperienze e dati raccolti sui pazienti, nel segno di una medicina personalizzata. Tale approccio si contraddistingue per l’interdisciplinarità e per l’utilizzo di innovative tecniche di profilazione genomica e di analisi e gestione dei dati che consentono di individuare terapie anticancro in modo sempre più mirato ed efficace.
Un nuovo paradigma della cura
Si tratta di un cambiamento culturale epocale che ha effetti significativi sulla salute dei pazienti e sull’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). È però un processo complesso, che richiede non solo un aggiornamento radicale della scienza medica, ma anche un governo razionale dei nuovi strumenti disponibili e delle procedure diagnostiche, come ad esempio l’impiego della profilazione genomica tramite biopsia solida e liquida, la gestione dei dati per lo studio delle migliaia di alterazioni dei geni presenti in un tumore o in un singolo paziente e l’accesso ai nuovi farmaci oncologici. Questo approccio, inoltre, pone nuove sfide in termini non solo clinici ed etici, ma anche di sostenibilità economica e organizzativa.
Nello specifico, il nuovo paradigma si basa sull’individuazione nei tumori di specifiche alterazioni molecolari, cosiddette actionable, che consentono di predire la sensibilità a terapie mirate (target therapies) o all’immunoterapia. Finora è stato il modello istologico a orientare i trattamenti, ma le più recenti terapie oncologiche basate sul “modello mutazionale” si stanno rivelando estremamente efficaci.
Come funziona la profilazione genomica e quali i vantaggi economici
Il nuovo modello prevede che vengano valutate le mutazioni somatiche (cioè caratteristiche dello specifico tumore da cui è affetto il singolo paziente), non solo attraverso una biopsia sul tessuto (cioè la biopsia della metastasi), ma anche sul DNA circolante, quindi attraverso quella che viene definita biopsia liquida. Successivamente, attraverso una specifica valutazione genomica, è possibile identificare i pazienti che hanno una maggiore possibilità di rispondere alle terapie target. Ciò pone le premesse non solo per l’impiego dei farmaci a bersaglio molecolare, ma anche per una cura personalizzata, sviluppata sulla base dello specifico profilo genomico.
La profilazione genomica può essere effettuata secondo due modalità: l’approccio tradizionale del test di un singolo gene (SGT) e l’approccio a pannelli tramite il Next Generation Sequencing (NGS), una nuova tecnologia che consente il sequenziamento contemporaneo di regioni geniche selezionate o dell’intero genoma.
Il crescente interesse per il NGS ha sollevato la questione del suo rapporto qualità-prezzo (efficacia in termini di costi) e sostenibilità (impatto sul budget) rispetto all’approccio tradizionale del test del singolo gene (SGT): diversamente da quanto finora comunemente ritenuto, un approccio basato su NGS può essere meno costoso di un approccio basato su SGT. Secondo uno studio recentemente pubblicato su PharmacoEconomics1 e condotto su tre ospedali italiani, in 15 casi su 16 – ovvero più del 90% – il costo per paziente diagnosticato risulta essere quasi sempre inferiore con l’utilizzo di tecniche di sequenziamento di nuova generazione rispetto all’uso di test basati sul singolo gene, con una riduzione dei costi che va da 30 a 1.249€ per paziente. Inoltre, è stato visto come la riduzione dei costi sia proporzionale al crescere delle mutazioni esaminate.
Dove si può fare la profilazione genomica
In Italia, in linea con quanto si verifica nell’Unione Europea, i test molecolari di profilazione genomica mediante Next Generation Sequencing (NGS) sono generalmente condotti in centri di riferimento diagnostico situati negli IRCCS – Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, in strutture universitarie e ospedaliere, con un coinvolgimento complessivo di circa 20 centri.
Non essendoci però una gestione centrale del network di laboratori né un’organizzazione che coordini l’eterogeneità sanitaria in termini di strutture oncologiche, di apparecchiature tecnologiche e di dimensione degli interventi e delle attività, i risultati ottenuti nei diversi laboratori non sono facilmente comparabili e differiscono significativamente per la numerosità, sensibilità e specificità delle alterazioni molecolari indagate.
La complessità attuale del quadro, peraltro in continua evoluzione, rende necessario un rapido intervento per evitare la disparità di accuratezza diagnostica per i pazienti e la produzione di dati non confrontabili e quindi non utilizzabili. A tal fine si può ipotizzare una serie di interventi che conducano progressivamente all’implementazione di una Piattaforma Genomica Nazionale condivisa, che consenta di profilare adeguatamente tutti i pazienti oncologici italiani e di raccogliere dati genomici omogenei e analizzabili.
I Molecular Tumor Board
In questo contesto un elemento centrale del nuovo modello organizzativo è rappresentato dai Molecular Tumor Board (MTB), gruppi multidisciplinari in cui sono integrate le competenze oncologiche, ematologiche, bioinformatiche, della biologia molecolare, delle anatomie patologiche e di altre professionalità essenziali per la somministrazione di terapie innovative.
Nati per gestire l’attuale disparità tra conoscenza clinica e potenzialità genetica nella pratica oncologica, i MTB hanno come obiettivo principale l’interpretazione del profilo genomico di un tumore per l’eventuale raccomandazione al medico curante della terapia più appropriata per il paziente, in base alle specifiche mutazioni rilevate.
I MTB hanno un approccio agnostico rispetto all’origine anatomica dei vari tipi tumorali e svolgono quindi un ruolo di integrazione funzionale degli attuali Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) e Disease Management Team (DMT), che sono invece centrati su determinate patologie e non hanno competenze specifiche per la gestione e interpretazione dei dati mutazionali.
Inoltre, i dati e le profilazioni condivise dai board durante gli incontri periodici svolti in via telematica, alimentano una biobanca digitale che mette a disposizione di tutti i medici un bacino di esperienze e informazioni che, oltre ad essersi già rivelate preziose per affrontare altri casi, possono assicurare un confronto sui casi clinici complessi, e indirizzare verso farmaci efficaci, anche al di fuori delle indicazioni terapeutiche standard.
Lo sviluppo di criteri minimi e comuni per l’uso dei pannelli genici (le centinaia di geni analizzati) potrà essere avviato proprio dai MTB e potrà gettare le basi per la definizione dei criteri di accreditamento per i laboratori di analisi genomica. Ciò permetterà di individuare a livello nazionale un network di laboratori accreditati che costituirà una base solida su cui fondare la Piattaforma Genomica Nazionale.
La condivisione attiva di strumenti, risorse, metodologie e la possibilità di consultazioni anche online, permette di compiere passi avanti rapidi e significativi per assicurare in concreto a ogni paziente il giusto farmaco e la cura personalizzata in base al proprio profilo molecolare.
L’implementazione dell’oncologia mutazionale rappresenta un processo articolato, con numerose implicazioni scientifiche, mediche e sanitarie, che portano alla luce la sempre più evidente necessità di un rapido trasferimento delle conoscenze nella pratica clinica e di una ridefinizione dei costi/benefici dei test genomici e delle nuove terapie. Le implicazioni organizzative del nuovo paradigma clinico evidenziano, da una parte, l’esigenza di istituire e coordinare i Molecular Tumor Board e i centri autorizzati dalle Regioni per l’esecuzione dei test NGS e, dall’altra, la necessità di organizzare la raccolta dei dati nell’ambito di una Piattaforma Genomica IT condivisa a livello nazionale.
