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Meno invasiva, più precisa, verso “residuo di malattia assente”: parla Giovanni Scambia, Ordinario di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS di Roma.
La chirurgia rimane la terapia d’elezione nella maggior parte dei casi di tumore ovarico. Anche in questo campo le cose stanno cambiando. Ci racconta come si è evoluto l’approccio chirurgico per queste pazienti?
Quello che si è verificato in questi ultimi anni riguarda due fenomeni importanti. Il primo è che oggi riusciamo a fare una chirurgia più sicura, anche chirurgie molto importanti, come spesso avviene per il tumore dell’ovaio, con minori problemi per le pazienti che subiscono l’intervento e migliore qualità di vita post-chirurgica.
La chirurgia del tumore ovarico è molto importante, coinvolge tutto l’addome e può comportare non solo l’asportazione di utero e ovaie ma anche una resezione epatica, una chirurgia vascolare, la resezione della milza, la resezione del pancreas, una peritonectomia completa, e questo rende l’atto operatorio molto lungo e foriero di potenziali complicanze di vario tipo.
Oggi si possono ridurre molto queste complicanze grazie ad una selezione accurata delle pazienti, a trattamenti chirurgici molto mirati, ad un’assistenza post-operatoria che è assai migliorata e, quindi, permette di intervenire avendo ridotto di molto sia la mortalità sia la morbilità.
Un altro cambiamento importante per le pazienti riguarda il fatto che oggi abbiamo certezza che la chirurgia nel tumore ovarico serve sia alla diagnosi sia alla recidiva di malattia, ma serve soprattutto per arrivare ad un atto chirurgico che porti a un residuo di malattia assente.
Vale a dire che quando si opera una paziente con tumore ovarico bisogna arrivare ad ottenere una completa rimozione della malattia. Per questo, oggi abbiamo nuovi e precisi criteri che ci consentono sia attraverso le immagini pre-operatorie sia attraverso un’attenta valutazione chirurgica, attuata in laparoscopia, di capire quali sono le pazienti che possono arrivare ad un residuo di malattia assente e operarle subito aprendo l’addome, mentre per le altre iniziare cicli di chemioterapia al fine di citoridurre il tumore e operarle dopo.
Quanto le nuove terapie di mantenimento potranno far preferire approcci chirurgici meno radicali e più orientati a preservare la qualità di vita delle pazienti?
Le terapie di mantenimento sono un avanzamento importante sul fronte delle terapie farmacologiche ma non credo che esse potranno influire sull’approccio chirurgico.
Penso che la chirurgia rimarrà comunque utile, e questo è dimostrato ampiamente da studi clinici, anche oggi che abbiamo terapie di mantenimento efficaci.
Anche perché le terapie di mantenimento sono più efficaci proprio in quelle pazienti in cui riusciamo ad arrivare grazie all’intervento chirurgico, ad un residuo assente di malattia. Citoridurre il tumore in queste pazienti rimane un punto fondamentale e non credo che questo potrà cambiare.
Ci saranno in prospettiva ulteriori progressi e in che modo l’intervento chirurgico consente una migliore gestione della malattia? Invece, per quanto riguarda la diagnosi c’è un modo per ovviare al problema delle diagnosi tardive?
Sicuramente ci saranno ulteriori e importanti miglioramenti legati alla “precisione” delle tecniche chirurgiche (precision surgery), cioè in futuro avremo chirurgie “guidate” dalle immagini che consentiranno la ricostruzione tridimensionale e accurata del tumore e ci permettono di essere molto precisi nell’entità della resezione e della salvaguardia degli organi sani.
Tutto questo sarà legato alla nostra capacità di prevedere e identificare la presenza del tumore anche in minima quantità e in zone nascoste e difficili da raggiungere e, quindi, di essere molto più efficaci e meno distruttivi.
Tutto ciò comporterà necessariamente anche una migliore gestione della malattia, dal momento che le pazienti operate avranno minori effetti collaterali e saranno in grado di affrontare al meglio la chemioterapia.
Resta il grosso problema delle diagnosi tardive per le quali intanto si sta cercando di contenere il problema con l’identificazione delle pazienti su base familiare.
La presenza in un soggetto sano di una mutazione del gene BRCA e la conseguente attuazione di una annessiectomia profilattica dopo i 35-40 anni potrebbe portare nei prossimi 10 anni a una riduzione dell’incidenza del tumore ovarico fino al 40%.
La ricerca sta facendo anche altro, per esempio sta identificando dei marcatori sensibili che consentirebbero una diagnosi precoce, ma questo è il futuro.
