L’ipertensione arteriosa rappresenta il più importante fattore di rischio cardiovascolare con una diretta responsabilità su un’ampia quota della mortalità e morbosità cardiovascolare nel mondo. Se ne è parlato al 41esimo congresso “Conoscere e curare il cuore”, che contribuisce ad innalzare la qualità del dibattito in cardiologia, in termini di innovazione, sottigliezza della ricerca scientifica, solidità del dato.

 

 

L’ipertensione arteriosa rappresenta il più importante fattore di rischio cardiovascolare con una diretta responsabilità su un’ampia quota della mortalità e morbosità cardiovascolare nel mondo.

Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità l’ipertensione arteriosa nel mondo interessa circa 1.28 miliardi di persone nella fascia di età 30-79 anni, due terzi dei quali in Paesi a basso-medio reddito.

Nel 2019 la prevalenza globale dell’ipertensione arteriosa, standardizzata per età, nella fascia di età 30-79 anni era pari al 34% negli uomini e al 32% nelle donne.

Questa rilevanza epidemiologica si traduce in un enorme impatto clinico e socioeconomico in ragione del considerevole aumento del rischio di malattie cardio-cerebrovascolari e renali legato agli aumentati livelli pressori.

L’ipertensione primaria – largamente prevalente rispetto alla secondaria – è una problematica clinica ad eziologia multifattoriale sostenuta da un complesso network di meccanismi nervosi, cardiaci, vascolari, renali e metabolici sotto l’influenza di fattori ambientali e genetici. In ragione della complessità fisiopatologia dell’ipertensione arteriosa appare evidente l’opportunità di utilizzare approcci terapeutici che possono agire simultaneamente sui suoi diversi determinanti fisiopatologici.

Le Linee Guida 2023 per la gestione dell’ipertensione arteriosa elaborate dalla European Society of Hypertension (ESH), in piena continuità con le raccomandazioni proposte dall’edizione 2018, raccomandano, infatti, la terapia di combinazione con 2 farmaci antipertensivi, preferibilmente in associazione precostituita, come approccio terapeutico inziale per la generalità dei pazienti ipertesi.

Nel corso degli ultimi anni è stata posta una crescente attenzione alla possibilità di massimizzare la resa terapeutica della terapia antipertensiva cercando di selezionare per ogni paziente una specifica classe di farmaci piuttosto che impostare un trattamento empirico basato sulla scelta casuale di farmaci.

Lo studio Precision Hypertension Care (PHYSIC), recentemente pubblicato, ha prodotto alcune interessanti evidenze su questa affascinante tematica.

Lo studio, randomizzato, in doppio cieco, a crossover ripetuto, è stato condotto in 280 pazienti, di età compresa tra 40 e 75 anni (età media 64 anni, 46% donne, pressione clinica media 154/89 mmHg) con ipertensione di I grado nei 5 anni precedenti, non trattata o in trattamento con monoterapia ed a basso rischio di eventi cardiovascolari, pazienti per i quali le Linee Guida raccomandano di iniziare il trattamento con una monoterapia. Il disegno dello studio prevedeva l’assegnazione di ogni partecipante a 4 periodi di trattamento con l’ACE-I lisinopril (20 mg/die), l’ARB candesartan (16 mg/die), il CCB amlodipina (10 mg/die) e il diuretico idroclorotiazide (25 mg/die) dopo un periodo di wash-out con placebo della durata di 2 settimane.

I trattamenti sono stati selezionati in modo random per ogni paziente per essere ripetuti per un totale di 7-9 periodi di trattamento separati da un periodo di 1 settimana di wash-out con placebo.

Lo studio ha evidenziato significative differenze nella risposta pressoria dei pazienti ai differenti trattamenti. Il beneficio addizionale netto in termini di riduzione della pressione sistolica è stato stimato in 4.4 mmHg.

Il riscontro di una sostanziale eterogeneità nella risposta individuale ai di versi trattamenti utilizzati nello studio PHYSIC suggerisce la possibilità di ottenere vantaggi addizionali con una personalizzazione del trattamento ma allo stato attuale delle conoscenze questa evenienza appare ancora piuttosto teorica, soprattutto in ragione delle difficolta nell’operare scelte personalizzate.

Peraltro, una recente analisi post hoc degli studi PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) ed ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease-PreterAx and DiamicroN Controlled Evaluation) ha dimostrato che le variazione pressorie osservate nel breve termine prima o e dopo l’inizio della terapia antipertensiva non sono associate con la risposta a lungo termine al trattamento.

In linea teorica sarebbe più semplice individuare delle caratteristiche fenotipiche che possano predire una risposta soddisfacente ad un farmaco o ad una combinazione di farmaci. Invero, al di là della modesta sensibilità da tempo nota degli ipertesi di colore al trattamento con ACE-I, la scarsa disponibilità ad oggi di indicatori fenotipici di riposta ad un farmaco rende difficilmente perseguibile questo approccio.

I risultati dello studio PHYSIC si configurano come proof-of-concept della possibilità di giungere nel prossimo futuro ad un’accurata personalizzazione del trattamento antipertensivo e rappresentano senza dubbio un interessante stimolo alla ricerca di nuovi biomarker che possano predire accuratamente la risposta pressoria ad uno specifico farmaco antipertensivo.

È ipotizzabile che un importante impulso agli studi sull’approccio personalizzato al trattamento dell’ipertensione possa derivare nel prossimo futuro dall’individuazione di nuovi biomarker di ipertensione resistente, dagli studi di genomica dell’ipertensione, dallo sviluppo di modelli matematici e dall’intelligenza artificiale.