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Uno studio clinico su larga scala sulle strategie di trattamento per la malattia di Crohn ha dimostrato che offrire una terapia avanzata precoce a tutti i pazienti subito dopo la diagnosi può migliorare drasticamente i risultati, anche riducendo di dieci volte il numero di persone che richiedono un intervento chirurgico addominale urgente per il trattamento della loro malattia.
Uno studio clinico su larga scala sulle strategie di trattamento per la malattia di Crohn ha dimostrato che offrire una terapia avanzata precoce a tutti i pazienti subito dopo la diagnosi può migliorare drasticamente i risultati, anche riducendo di dieci volte il numero di persone che richiedono un intervento chirurgico addominale urgente per il trattamento della loro malattia.
Lo studio PROFILE, condotto da ricercatori dell’Università di Cambridge, ha coinvolto 386 pazienti con malattia di Crohn attiva di nuova diagnosi.
Reclutando da 40 ospedali in tutto il Regno Unito e con il supporto del National Institute for Health and Care Research (NIHR) Clinical Research Network, ha cercato di verificare se un biomarcatore – una firma genetica – potesse prevedere quali pazienti fossero a maggior rischio di recidive della loro condizione e di testare due diversi approcci al trattamento della malattia.
Il morbo di Crohn è una condizione permanente caratterizzata da infiammazione del tratto digestivo. Anche nella sua forma più lieve, può causare sintomi che hanno un impatto importante sulla qualità della vita, tra cui: mal di stomaco, diarrea, perdita di peso e affaticamento.
In genere i pazienti sperimentano “riacutizzazioni” di infiammazione, in cui le loro condizioni peggiorano per un certo periodo, producendo più sintomi e danni intestinali progressivi. Fino a un paziente su 10 richiederà un intervento chirurgico addominale urgente per trattare la propria condizione entro il primo anno dalla diagnosi.
I risultati dello studio PROFILE, sponsorizzato dal Cambridge University Hospitals (CUH) NHS Foundation Trust e dall’Università di Cambridge, sono stati pubblicati su The Lancet Gastroenterology and Hepatology.
Mentre il biomarcatore non si è dimostrato utile nella selezione dei trattamenti per i singoli pazienti, una strategia di trattamento “top-down” che prevedeva l’uso del farmaco infliximab subito dopo la diagnosi, ha mostrato risultati drammatici.
Infliximab agisce bloccando una proteina presente nel sistema immunitario del corpo, il TNF (fattore di necrosi tumorale)-alfa, che svolge un ruolo importante nell’infiammazione.
Il farmaco viene somministrato attraverso regolari infusioni endovenose direttamente nel flusso sanguigno o iniezioni sotto la pelle.
Tuttavia, a causa delle preoccupazioni storiche sui costi e sugli effetti collaterali, tra cui un aumento del rischio di infezione correlato all’immunosoppressione, è attualmente offerto solo quando i pazienti sperimentano riacutizzazioni regolari che non rispondono a trattamenti meno potenti.
Nello studio PROFILE, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi di trattamento. A ciascun gruppo è stata data una diversa strategia di trattamento e i pazienti sono stati seguiti nel corso di un anno.
Il primo gruppo è stato trattato utilizzando un approccio “step-up accelerato”, che è la strategia di trattamento convenzionale utilizzata nel Regno Unito e nella maggior parte dei paesi del mondo.
In questo gruppo, i pazienti hanno iniziato il trattamento con infliximab solo se la loro malattia stava progredendo e non rispondeva ad altri trattamenti più semplici.
Il secondo gruppo, invece, è stato trattato utilizzando una terapia “top-down”, cioè è stato somministrato loro infliximab il prima possibile dopo la diagnosi, indipendentemente dalla gravità dei sintomi.
I risultati sono stati impressonanti: l’80% delle persone che hanno ricevuto la terapia top-down ha avuto sia i sintomi che i marcatori infiammatori controllati nel corso dell’intero anno rispetto a solo il 15% delle persone che hanno ricevuto la terapia step-up accelerata.
Due terzi (67%) dei pazienti nel gruppo “top-down” non hanno avuto ulcere viste sul test della telecamera endoscopica alla fine dello studio, qualcosa noto come remissione endoscopica.
La remissione endoscopica è considerata molto importante in quanto è stata costantemente associata a un ridotto rischio di complicanze successive nella malattia di Crohn.
La maggior parte dei precedenti studi clinici sulle terapie sono stati considerati di grande successo sulla base del raggiungimento del 20-30% dei pazienti in remissione endoscopica.
Oltre a questi risultati, i pazienti nel braccio top-down avevano anche punteggi di qualità della vita più elevati, meno uso di farmaci steroidei e un numero inferiore di ricoveri.
Sorprendentemente, mentre circa un paziente su 20 (5%) nel braccio di trattamento convenzionale dello studio ha richiesto un intervento chirurgico addominale urgente per la malattia di Crohn, solo uno su 193 (0,5%) che ha ricevuto la terapia “top-down” ha richiesto tale intervento chirurgico.
Il dottor Nuru Noor del Dipartimento di Medicina dell’Università di Cambridge, uno dei ricercatori principali dello studio e primo autore dello studio, ha dichiarato: “Storicamente, il trattamento con una terapia avanzata come l’infliximab entro due anni dalla diagnosi è stato considerato ‘precoce’ e un approccio ‘accelerato’ quindi ‘abbastanza buono’. Ma i nostri risultati ridefiniscono ciò che dovrebbe essere considerato un trattamento precoce.
“Non appena a un paziente viene diagnosticata la malattia di Crohn, l’orologio sta ticchettando – e probabilmente sta ticchettando da un po’ di tempo – in termini di danni che si verificano all’intestino, quindi c’è la necessità di iniziare una terapia avanzata come l’infliximab il prima possibile. Abbiamo dimostrato che trattando prima, possiamo ottenere risultati migliori per i pazienti rispetto a quanto riportato in precedenza”.
In effetti, dicono i ricercatori, i miglioramenti osservati tra i pazienti dello studio che ricevono la terapia “top-down” potrebbero essere ancora più netti rispetto alle normali cure cliniche.
Pochi pazienti con malattia di Crohn nell’assistenza clinica standard ricevono l’approccio rapido e “step-up accelerato” fornito dal protocollo di sperimentazione, e quindi i benefici dell’implementazione di un approccio “top-down” nell’assistenza clinica standard potrebbero essere ancora più pronunciati.
Fondamentalmente, il team non ha trovato alcuna differenza nel rischio di infezione grave tra le strategie di trattamento, suggerendo che infliximab subito dopo la diagnosi è stato ben tollerato, contrariamente alle precedenti preoccupazioni sulla sua sicurezza. Inoltre, il costo del farmaco, che ora è un farmaco generico e “biosimilare” fuori brevetto, è diminuito considerevolmente da circa 15.000 sterline a circa 3.000 sterline per paziente all’anno.
Il ricercatore capo dello studio PROFILE, il professor Miles Parkes, direttore del NIHR Cambridge Biomedical Research Centre, ha dichiarato: “Come abbiamo dimostrato, e come hanno dimostrato studi precedenti, c’è in realtà un rischio piuttosto elevato che un individuo con malattia di Crohn sperimenti riacutizzazioni e complicazioni della malattia anche nel primo anno dopo la diagnosi.
“Ora sappiamo che possiamo prevenire la maggior parte degli esiti avversi, compresa la necessità di un intervento chirurgico urgente, fornendo una strategia di trattamento sicura e sempre più conveniente. Se si adotta una visione olistica della sicurezza, compresa la necessità di ricoveri ospedalieri e interventi chirurgici urgenti, allora la cosa più sicura dal punto di vista del paziente è offrire una terapia ‘top-down’ subito dopo la diagnosi piuttosto che dover aspettare e utilizzare un trattamento ‘step-up'”.
Il team di PROFILE sta ora lavorando attivamente a un’analisi dell’economia sanitaria per vedere se i benefici della terapia superano il suo costo.
Il professor Parkes ha aggiunto: “Non è solo quel cinque per cento di persone che richiedono un intervento chirurgico a cui dobbiamo pensare. Nel braccio “step-up” molte persone hanno sperimentato riacutizzazioni della malattia senza necessariamente aver bisogno di un intervento chirurgico. E ogni volta che qualcuno riacutizza, richiede diverse consultazioni con medici e infermieri specialisti, indagini cliniche come scansioni e colonscopie, tempo libero dal lavoro, tempo fuori dall’istruzione e così via, il tutto con un impatto importante sulla qualità della vita delle persone”.
Sebbene esistano altri farmaci anti-TNF, come l’adalimumab, che funzionano in modo simile all’infliximab e sono significativamente più economici, sono necessarie ulteriori ricerche per capire se sarebbe clinicamente efficace.
Ruth Wakeman, Director of Services, Advocacy & Evidence di Crohn’s & Colitis UK, ha dichiarato: “La malattia di Crohn colpisce oltre 200.000 persone nel Regno Unito e sappiamo che molte di loro hanno sintomi per molto tempo prima di essere diagnosticate. Ma la diagnosi non è la fine del loro viaggio e i tentativi e gli errori coinvolti nella ricerca del trattamento giusto possono essere impegnativi e angoscianti.
“Questo studio mostra la differenza drammatica che il trattamento precoce con terapia avanzata può fare per i pazienti di nuova diagnosi. Le persone con il morbo di Crohn non vogliono essere bloccate in ospedale o sottoporsi a un intervento chirurgico, vogliono essere nel mondo, vivere la loro vita. Tutto ciò che accelera il percorso verso la remissione non può che essere una buona cosa”.
La ricerca è stata finanziata da Wellcome e PredictImmune Ltd e supportata dal NIHR Cambridge Biomedical Research Centre.
