Cosa sapere su PREVENT, il nuovo calcolatore del rischio di malattie cardiovascolari dell’American Heart Association.

 

 

 

Dopo 10 anni, l’American Heart Association (AHA) ha aggiornato il suo calcolatore del rischio di malattie cardiovascolari per tutti gli adulti di età compresa tra 30 e 79 anni senza malattie cardiovascolari note.

Il calcolatore di previsione del rischio di eventi di malattie cardiovascolari (PREVENT) si basa su dati più recenti provenienti da un campione più ampio e diversificato rispetto allo strumento esistente, le equazioni di coorte raggruppate (PCE) comunemente usate, rilasciate nel 2013 per adulti ispanici e bianchi non neri di età compresa tra 40 e 79 anni.

Le equazioni PREVENT tengono conto anche di altre condizioni di salute, come le malattie renali e metaboliche, per determinare le probabilità a 10 e 30 anni di malattia cardiovascolare aterosclerotica e insufficienza cardiaca.

Questi nuovi modelli di valutazione del rischio costituiscono la base del nuovo calcolatore, che dovrebbe essere disponibile online all’inizio di gennaio 2024.

Lo strumento dovrebbe essere incorporato nei sistemi di cartelle cliniche elettroniche subito dopo, ha detto Donald M. Lloyd-Jones, coautore di una dichiarazione scientifica sui modelli PREVENT pubblicata su Circulation, in un’intervista con JAMA.

Perché aggiornare ora? “La nostra comprensione del rischio di malattie cardiovascolari è cambiata”, ha osservato l’autore principale della dichiarazione Sadiya S. Khan.

Le malattie renali e metaboliche, tra cui l’obesità e il diabete, moltiplicano le probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari.

Quindi, i ricercatori hanno aggiunto queste condizioni insieme a fattori di rischio più tradizionali come il fumo, la pressione sanguigna e i livelli di colesterolo.

Inoltre, l’uso diffuso di statine e altri trattamenti ha ridotto i rischi di malattie cardiovascolari in alcuni gruppi.

Per la prima volta, il rischio di insufficienza cardiaca è incluso nel rischio totale di malattie cardiovascolari e può essere calcolato separatamente, riflettendo la frequenza con cui si verifica nei pazienti con diabete e malattie renali.

E invece di valutare solo i fattori di rischio negli adulti bianchi e neri, i nuovi modelli eliminano del tutto la razza e tengono conto dei determinanti sociali della salute per stimare il rischio di malattie cardiovascolari.

Per fare ciò, i modelli PREVENT si basano sui dati di circa 6,6 milioni di individui provenienti da 46 set di dati, tra cui studi di ricerca sulla popolazione e cartelle cliniche elettroniche del sistema sanitario.

Il campione era molto più ampio e diversificato rispetto ai circa 25.000 individui provenienti da 5 set di dati di ricerca utilizzati per derivare i PCE, ha spiegato Khan, che è professore associato di cardiologia e medicina preventiva presso la Northwestern University e redattore associato di JAMA Cardiology.

I modelli aggiornati includevano individui asiatici, neri, ispanici e bianchi con un’età media di 53 anni.

Insieme, i nuovi input predittivi dei modelli e i risultati ampliati possono aiutare i medici a prevenire le malattie cardiovascolari prima e in modo più completo di prima, ha detto Khan.

I medici saranno in grado di raccomandare cambiamenti nello stile di vita insieme a trattamenti per modificare i tradizionali fattori di rischio di malattie cardiovascolari durante la giovane età adulta, nonché tenere conto delle possibilità di sviluppare malattie renali e metaboliche con l’avanzare dell’età.

“Essere in grado di iniziare quella conversazione prima non solo richiede un calcolatore che inizia a un’età più giovane, ma consente anche di condividere i rischi su un orizzonte temporale più lungo in modo che sia una stima significativa”, ha detto Khan.

Ha spiegato che, sebbene le attuali linee guida approvino i PCE come calcolatore di rischio di scelta, i medici possono anche utilizzare altri calcolatori di rischio, incluso PREVENT, quando appropriato. “La speranza è che PREVENT venga incorporato nelle prossime iterazioni delle linee guida cliniche nei prossimi anni”, ha detto.

Questo potrebbe iniziare entro la fine del 2024 o l’inizio del 2025, quando l’AHA e l’American College of Cardiology rilasceranno nuove linee guida sull’ipertensione ora in fase di sviluppo, ha detto Lloyd-Jones.

Seguiranno nuove linee guida sul colesterolo, probabilmente nel 2025, e linee guida per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari in seguito, ha aggiunto. I medici che sviluppano le linee guida “daranno sicuramente un’occhiata attenta a PREVENT”, ha detto.

Nuovi ingressi e uscite

Nicholas Wettersten, MD, cardiologo e ricercatore specializzato in malattie cardiorenali presso l’Università della California-San Diego, ha elogiato la più ampia gamma di pazienti nel set di dati, in particolare quelli con malattie renali e cardiache dello studio di coorte sull’insufficienza renale cronica.

“I pazienti con malattie renali sono spesso esclusi dagli studi principali, quindi includere questi individui nello sviluppo del calcolatore di rischio può migliorarne l’accuratezza e l’applicabilità”, ha detto Wettersten, che non è stato coinvolto nello sviluppo di PREVENT.

I modelli PREVENT tengono conto della salute cardiovascolare-renale-metabolica (CKM), recentemente descritta dall’AHA, per catturare meglio gli effetti dell’obesità, del diabete, dell’esposizione all’iperglicemia e delle malattie renali sul rischio di malattie cardiovascolari, ha detto Lloyd-Jones.

Ad esempio, i ricercatori hanno aggiunto la velocità di filtrazione glomerulare stimata al calcolatore come misura di base della salute del CKM. Per i pazienti ad alto rischio, i medici possono anche aggiungere il rapporto albumina/creatinina urinaria e l’emoglobina A1c.

L’aggiunta di albuminuria è particolarmente importante, ha detto Wettersten. “È stato ripetutamente dimostrato di essere un forte marcatore prognostico di eventi cardiovascolari in individui con malattia renale, anche se non si tratta di una grave malattia renale”.

L’inclusione del rapporto albumina-creatinina nelle urine ha migliorato il potere predittivo di PREVENT, ha osservato. “Abbiamo una migliore opportunità di discriminare il rischio aggiungendo queste variabili”.

Gli sviluppatori di PREVENT hanno anche ampliato l’endpoint di rischio di malattie cardiovascolari per includere l’insufficienza cardiaca.

“Ora abbiamo più opportunità di prevenire l’insufficienza cardiaca oltre alla malattia coronarica e all’ictus”, ha detto Lloyd-Jones. “Se vogliamo farlo, dobbiamo prevedere l’insufficienza cardiaca come risultato”.

Gli inibitori del cotrasportatore-2 sodio-glucosio (SGLT2) e altre terapie emergenti possono aiutare a prevenire l’insufficienza cardiaca e la malattia aterosclerotica è ora trattata con statine, ha spiegato.

Tuttavia, l’aggiunta di nuovi ingressi e uscite può arrivare solo fino a un certo punto. Mentre l’accuratezza riportata di PREVENT nel campione di convalida dello studio è molto alta, “il vero test di qualsiasi calcolatore è la convalida esterna in altre coorti, quindi l’uso nel mondo reale dovrebbe darci la migliore convalida”, ha detto Wettersten.

“Non tutti quelli che entrano in un registro corrispondono a quelli che vedi in clinica”. Mantenere la calcolatrice aggiornata sarà anche fondamentale per preservare la sua precisione continua, ha detto.

La visione a lungo termine

La dichiarazione scientifica di PREVENT include un quadro per integrare il modello in modo più olistico, in modo che possa essere utilizzato da un’ampia gamma di clinici.

“È un passo avanti nell’applicazione di qualcosa che è noto: non possiamo guardare a un organo in modo isolato, dobbiamo guardare all’interazione”, ha detto Wettersten. “Dovremo vedere quanto bene questo calcolatore e i futuri calcolatori incorporeranno questa interazione”.

La dichiarazione raccomanda inoltre che i medici inizino lo screening e la stadiazione per i fattori di rischio cardiovascolare molto prima di prima.

Così, ad esempio, i pediatri possono eseguire lo screening e la stadiazione dei rischi di CKM a partire dalla nascita. Possono anche includere fattori prenatali perché il rischio di sindrome CKM di un bambino aumenta se il genitore che ha partorito ha avuto diabete gestazionale o ipertensione durante la gravidanza.

La speranza è che questa stadiazione precoce possa incoraggiare le modifiche ai fattori di rischio sociali, comportamentali e biologici per la CKM fin dall’infanzia.

Quindi, quando i pazienti raggiungono i 30 anni, i medici possono iniziare lo screening per il rischio di malattie cardiovascolari e, se necessario, iniziare terapie protettive cardiache basate sulle linee guida con un occhio verso l’abbassamento dello stadio CKM.

Queste terapie possono includere statine, inibitori SGLT2, agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone e farmaci per il controllo della pressione sanguigna.

Per i pazienti più giovani “abbiamo bisogno di una valutazione del rischio a lungo termine, quindi non stiamo dicendo ‘Oh, sei a posto se il tuo rischio a 10 anni va bene’ quando non stai bene a lungo termine”, ha osservato Lloyd-Jones. Tuttavia, il punteggio di rischio assoluto a 10 anni, insieme alla relativa riduzione del rischio con trattamenti specifici, è ancora fondamentale per i pazienti più anziani per valutare i benefici e i rischi del trattamento e guidare le decisioni convenienti.

“È risaputo che iniziare a prevenire prima è meglio”, ha aggiunto Sarraju. “Aspettare che qualcuno raggiunga una soglia di rischio di 10 anni potrebbe non essere abbastanza aggressivo”, ha detto, osservando che il loro rischio nel prossimo decennio potrebbe non riflettere il loro rischio di 30 anni.

Una prospettiva di 30 anni, ha detto, “aiuta di più i giovani individui che potrebbero avere difficoltà a vedere i benefici dell’avvio di determinate terapie e cambiamenti nello stile di vita”. A volte consiglia ai pazienti: “Ti sto dando un farmaco per 40 anni che potrebbe avere alcuni effetti collaterali minori per impedirti di avere un ictus tra 20 anni che avrà effetti collaterali maggiori”.