Emicrania: come diagnosticarla, gestirla e trattarla

 

Sul Canadian Medical Association Journal un articolo (primo di due) che tratta le ultime novità cliniche su questa condizione invalidante. Eccone un estratto.

 

 

L’emicrania colpisce circa il 12% degli adulti, con una prevalenza del 18% nelle donne e del 6% negli uomini. A livello globale, nel 2019, l’emicrania è stata la seconda causa di disabilità tra uomini e donne in tutte le fasce d’età e la principale causa di disabilità nelle donne di età compresa tra 15 e 49 anni (espressa come anni vissuti con disabilità).

Recentemente, diverse nuove classi di farmaci specifici per l’emicrania hanno dimostrato di essere efficaci e l’evidenza dell’efficacia degli interventi non farmacologici sta crescendo. In questo articolo, discutiamo la diagnosi e la gestione acuta dell’emicrania, sulla base di prove di ricerca originali, revisioni e linee guida di pratica clinica.

Discutiamo della prevenzione dell’emicrania in un secondo articolo.

 

Qual è l’attuale comprensione della fisiopatologia dell’emicrania?
L’emicrania è caratterizzata da ipereccitabilità neuronale. Molte varianti genetiche sono state associate ad una maggiore suscettibilità all’emicrania, suggerendo una forte base genetica.

Gli attacchi di emicrania possono essere suddivisi in 5 fasi: prodromo, aura, cefalea, postdromo e interictale.

Tuttavia, non tutti gli attacchi di emicrania progrediscono attraverso tutte le fasi (ad esempio, solo un terzo delle persone con emicrania sperimenterà aura) e le fasi non si verificano necessariamente in successione (ad esempio, aura e mal di testa possono verificarsi contemporaneamente).

Quali sono i criteri diagnostici per l’emicrania?
Nella terza edizione della classificazione internazionale dei disturbi della cefalea (ICHD-3), l’emicrania è sottoclassificata in 6 categorie: emicrania senza aura, emicrania con aura, emicrania cronica, complicanze dell’emicrania, probabile emicrania e sindromi episodiche che possono essere associate all’emicrania.

I cambiamenti da ICHD-2 includono la modifica dell’emicrania con aura in modo che i sintomi dell’aura debbano soddisfare 3 delle 6 caratteristiche dell’aura (almeno 1 sintomo dell’aura si diffonde gradualmente nell’arco di 5 minuti o più, 2 o più sintomi dell’aura si verificano in successione, ogni singolo sintomo dell’aura dura 5-60 minuti, almeno 1 sintomo dell’aura è unilaterale, almeno 1 sintomo dell’aura è positivo, L’aura è accompagnata – o seguita entro 60 minuti – dal mal di testa), per distinguere meglio l’aura emicranica dai sintomi di attacco ischemico transitorio.

Sebbene i criteri diagnostici per l’emicrania cronica richiedano ancora che la cefalea sia presente per 15 o più giorni al mese per più di 3 mesi consecutivi, la cefalea di tipo emicranico deve essere presente solo in 8 dei giorni di cefalea ogni mese, riconoscendo che i pazienti possono spesso sperimentare una miscela di fenotipi di cefalea, incluso il tipo di tensione.

Quando deve essere prescritta l’imaging nei pazienti con emicrania?
Per i pazienti con mal di testa stabile che soddisfano i criteri per l’emicrania e hanno un normale esame neurologico, le linee guida dell’American College of Radiology e dell’American Headache Society raccomandano vivamente di non eseguire il neuroimaging di routine.

Una meta-analisi ha rilevato che in tali pazienti, la prevalenza di importanti anomalie intracraniche sul neuroimaging variava da 0% a 3,1%. Ciò è paragonabile alla prevalenza di anomalie rilevate sul neuroimaging tra la popolazione generale
Il rilevamento di risultati incidentali può scatenare un’ansia eccessiva del paziente e indagini e procedure non necessarie.

Il neuroimaging deve essere richiesto nei pazienti con un esame neurologico anomalo o bandiere rosse sull’anamnesi.
Il neuroimaging deve essere prescritto anche nei pazienti con cefalea unilaterale che si verifica sempre sullo stesso lato, una caratteristica delle cefalalgie autonomiche del trigemino, che può essere imitata da patologie sottostanti del sistema nervoso centrale come i tumori ipofisari, dissezioni intracraniche o aneurismi e infezioni; sintomi dell’aura che sono insoliti, prolungati o persistenti, una caratteristica che potrebbe indicare una lesione sottostante o un attacco; e mal di testa post-traumatico, a causa dell’aumentato rischio di emorragia intracranica o lesioni vascolari.

La risonanza magnetica (MRI) è preferita alla tomografia computerizzata (TC) in quanto fornisce una migliore visualizzazione del parenchima cerebrale ed è più sensibile nel rilevare lesioni sottili.

L’uso del contrasto può ulteriormente aiutare a visualizzare il cervello parenchima e meningi e dovrebbe essere considerato quando si sospetta massa intracranica, infezione o infiammazione.

Tuttavia, la TC è preferita quando si sospettano emorragie o fratture e deve essere eseguita prima quando vi è preoccupazione per un’anomalia acuta e quando la risonanza magnetica non è prontamente disponibile.

Quando la cefalea è accompagnata da edema del disco ottico, si suggerisce la TC o la RM con venogramma per escludere la trombosi del seno venoso cerebrale come una causa di alta pressione intracranica.

In alcuni pazienti, possono essere indicate ulteriori indagini come puntura lombare, elettroencefalogramma e analisi del sangue, ma questo esula dallo scopo di questa revisione.

 

Qual è l’approccio al trattamento di un attacco di emicrania?
L’obiettivo del trattamento degli attacchi di emicrania è quello di fornire un rapido sollievo dal dolore e da altri sintomi correlati all’emicrania, ripristinare la funzione del paziente e prevenire le recidive.

Idealmente, il trattamento dovrebbe essere auto-somministrato, efficace, ben tollerato e conveniente e richiedere un ridosaggio minimo.

Un approccio stratificato al trattamento che consenta ai pazienti di scegliere tra diverse opzioni, a seconda dei sintomi e della gravità dell’attacco, e li incoraggi a combinare farmaci di diverse classi (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei e triptani) per attacchi gravi o prolungati,

Gli attacchi di emicrania associati a disabilità lieve possono essere trattati con semplici analgesici, con una dose aggiuntiva dello stesso agente o di un agente diverso nelle successive 2-24 ore, se necessario.

Tutti i pazienti devono essere istruiti e sottoposti a screening per l’uso eccessivo di farmaci, che può portare a cefalea da uso eccessivo di farmaci ed è un fattore di rischio per la trasformazione dell’emicrania episodica in cronica.

Trattamenti farmacologici classici per l’emicrania
Le linee guida della Canadian Headache Society e dell’American Headache Society indicano entrambe che il paracetamolo, l’acido acetilsalicilico, il diclofenac, l’ibuprofene, il naprossene sodico e i triptani hanno il più alto livello di evidenza per il trattamento degli attacchi di emicrania.

La diidroergotamina, disponibile da decenni, può essere utile come agente di prima linea in alcuni pazienti (pazienti con attacchi gravi o che non rispondono bene ai triptani, o entrambi).

Tuttavia, la Canadian Headache Society raccomanda contro l’uso di routine di diidroergotamina, date le potenziali interazioni farmacologiche e un alto rischio di effetti avversi vascolari, come bradicardia e vasocostrizione prolungata (coronarica, periferica e centrale).

La diidroergotamina è controindicata nei pazienti in gravidanza o con una storiadi malattia vascolare periferica, malattia coronarica, ipertensione non controllata, ictus, sepsi e disfunzione renale o epatica.

La Canadian Headache Society raccomanda inoltre vivamente l’uso di routine di analgesici combinati contenenti codeina o tramadolo, oppioidi e farmaci contenenti butalbital, a causa dell’alto rischio di sedazione, dipendenza e sviluppo di cefalea da uso eccessivo di farmaci.

 

Nuovo trattamento farmacologico acuto dell’emicrania

Due classi di farmaci a piccole molecole somministrati per via orale sono stati recentemente approvati dalla Food and Drug Administration statunitense per il trattamento degli attacchi di emicrania con e senza aura: ditani (lasmiditan) e gepants (ubrogepant e rimegepant) possono essere utilizzati in pazienti con malattie cardiovascolari in cui i triptani sono controindicati.

La sicurezza e l’efficacia di ciascuna classe di farmaci sono state valutate in studi di fase 3, randomizzati, controllati con placebo, che hanno valutato la risposta acuta al trattamento durante un singolo attacco di emicrania.

Nessuno studio testa a testa ha confrontato ditani o gepanti con triptani. Tuttavia, una recente revisione sistematica e metaanalisi ha quantificato l’effetto di lasmiditan, rimegepant e ubrogepant confrontato con triptani nel trattamento dell’emicrania attacchi.

In termini di efficacia, i triptani (eccetto naratriptan 2,5 mg e almotriptan 6,25 mg) sono stati più fortemente associati alla libertà dal dolore a 2 ore rispetto a lasmiditan (50 mg, 100 mg), rimegepant 75 mg e ubrogepant (50 mg, 100 mg). Pazienti trattati con rizatriptan, sumatriptan ezolmitriptan ha avuto più eventi avversi rispetto ai pazienti trattati con rimegepant e ubrogepant.

I pazienti trattati con lasmiditan hanno avuto più eventi avversi rispetto alla maggior parte degli altri trattamenti (triptani e gepant) a tutte le dosi, a causa di un’elevata incidenza di vertigini e sedazione. In sintesi, la maggior parte dei triptani è più efficace dei nuovi farmaci, ma con tollerabilità simile o inferiore rispetto ai gepant. Lasmiditan sembra essere associato con il maggior numero di eventi avversi.

Secondo le prove attuali, i triptani dovrebbero rimanere il pilastro del trattamento acuto delle emicranie, mentre i ditani e i gepants possono essere alternative per i pazienti che non possono tollerare o non rispondono bene ai triptani, così come ai pazienti con malattie cardiovascolari in cui i triptani sono controindicati.

A partire da Maggio 2021, rimegepant è stato approvato anche negli Stati Uniti per la prevenzione dell’emicrania episodica, rendendolo il primo farmaco orale con indicazioni sia per il trattamento acuto che preventivo, il quest’ultimo è oggetto di un successivo articolo.

I dispositivi di neuromodulazione e i blocchi nervosi periferici hanno un ruolo nella gestione di un piccolo numero di pazienti con emicrania.

Conclusione
L’emicrania è una delle principali cause di disabilità. Il trattamento dell’emicrania dovrebbe mirare a fornire un rapido sollievo dal mal di testa e sintomi correlati, ripristinare il funzionamento del paziente e prevenire ricorrenza. I farmaci più vecchi rimangono efficaci, anche se più recenti
I farmaci possono essere preferiti per alcuni gruppi di pazienti.

articolo completo: https://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.211969