Malattie infiammatorie croniche intestinali: la chirurgia nel percorso di cura

 

Antonino Spinelli, Responsabile Unità Operativa Chirurgia del Colon e del Retto di Humanitas, co-direttore dell’IBD Center di Humanitas: una valida alternativa terapeutica in casi selezionati.

 

 

 

 

Quando le cure farmacologiche non portano ad outcome favorevoli, entra in gioco il trattamento chirurgico. Quando è necessario l’intervento della chirurgia nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali, che ruolo ha e con quali obiettivi?

Le malattie infiammatorie croniche intestinali possono e devono essere approcciate quasi sempre, dapprima,  con la terapia medica, perché l’obiettivo è cercare di tenere sotto controllo l’attività infiammatoria della malattia. A volte  non è possibile farlo perché al momento della diagnosi si ha già una complicanza, o perché si perde progressivamente risposta alla terapia medica o non si riesce ad acquisire una remissione clinica, ovvero l’assenza delle manifestazioni cliniche dell’infiammazione stessa.

In questi casi, dove la qualità di vita del paziente è fortemente impattata, la chirurgia rappresenta un valido approccio terapeutico, che si va a porre non solo come alternativa, ma come uno tra gli strumenti più efficaci per indurre la remissione. La chirurgia deve essere quindi riservata ai pazienti per i quali è veramente l’opzione migliore.

Da circa 20 anni ormai la chirurgia non è più considerata come l’unica opzione, “l’ultima spiaggia” dopo aver esaurito le opzioni terapeutiche disponibili: una volta si andava avanti con tutte le linee possibili di terapia e quando, alla fine, il paziente era completamente defedato dai sintomi della malattia e dalla mancata risposta e immunosoppresso dalle terapie mediche, solo a quel punto si cominciava a considerare la chirurgia, e questo portava naturalmente a cattivi risultati.

Oggi, grazie anche all’approccio multidisciplinare alle malattie infiammatorie croniche intestinali, che mette insieme le competenze di gastroenterologi e chirurghi, la chirurgia è un’arma che può essere utilizzata anche all’inizio del percorso terapeutico, oppure durante, qualora la risposta alla terapia medica non sia sufficiente.

 

 

Quali sono le differenze nel ruolo e negli obiettivi della chirurgia nell’approccio terapeutico della Malattia di Crohn e della Colite Ulcerosa?

Nella Malattia di Crohn la chirurgia è considerata soprattutto una soluzione ottimale quando insorgono le complicanze. Un esempio è l’occlusione intestinale data dal progressivo restringimento del lume intestinale nel processo continuo di infiammazione e risoluzione dell’infiammazione, che genera fibrosi, purtroppo, farmacologicamente non reversibile.

Piu raramente, la chirurgia può essere indicata anche in caso di sanguinamenti massivi o di perforazioni. Nella Malattia di Crohn c’è una seconda indicazione più strategica, molto più recente ed innovativa: ovvero, l’utilizzo dell’approccio chirurgico prima di considerare un approccio medico più impattante, che in un trial multicentrico randomizzato ha dimostrato di non essere inferiore alla terapia farmacologica ed addirittura, in alcuni aspetti, più vantaggiosa.

Nella Colite Ulcerosa, l’approccio chirurgico può essere efficace in pazienti con attività cronica o nelle forme molto acute di malattia: in queste situazioni la chirurgia è considerata curativa, mentre in situazioni di attività più lieve o in forme acute, che rispondono ai farmaci, chiaramente la terapia medica è la via più indicata da percorrere. Quindi, attraverso il continuo dialogo tra gastroenterologo, chirurgo e paziente si instaura una bilanciata alleanza terapeutica, che consente di scegliere l’opzione più adatta, al momento migliore.

Nella chirurgia della Colite Ulcerosa la preservazione del grosso dell’intestino non è indicata: quando si opera si deve asportare il colon e, di solito, successivamente anche il retto.

Tuttavia, negli ultimi 40 anni sono state messe a punto, e progressivamente affinate, delle tecniche di ricostruzione della continuità intestinale dopo l’asportazione del colon e del retto, che permettono a moltissimi pazienti di vivere con una buona qualità di vita.

 

Perché è importante che il paziente con malattia infiammatoria cronica intestinale sia preso in carico da un Centro di riferimento, con un approccio di tipo multidisciplinare?

Alcune tecniche chirurgiche innovative, quali quelle sopra elencate, non sono disponibili in ogni ospedale, perché richiedono una forte specializzazione, che è possibile trovare solo in un Centro di riferimento. L’altro valore aggiunto della presa in carico di un paziente con una malattia infiammatoria cronica intestinale presso un Centro di riferimento è l’approccio multidisciplinare: il team è come una squadra di calcio, dove i due attaccanti, il gastroenterologo e il chirurgo, si trovano di volta in volta nella posizione migliore per tirare in rete.

In un Centro di riferimento il paziente è seguito da diverse figure specialistiche, oltre a queste due di riferimento: l’immunologo, il reumatologo, il dermatologo per i pazienti che hanno manifestazioni extra-intestinali di malattia; il nutrizionista, che ha un ruolo fondamentale perché l’infiammazione cronica dell’intestino può portare a malnutrizione; il radiologo, che contribuisce ad arrivare alla diagnosi ma anche a trattare con la radiologia interventistica alcune complicanze della Malattia di Crohn; lo psicologo, perché un percorso di psicoterapia può fare la differenza in patologie così impattanti sulla qualità di vita.