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Il report Osmed indica che l’inappropriatezza prescrittiva dei Fans è in costante e gravosa crescita per il Servizio Sanitario Nazionale, i Servizi Sanitari Regionali e per la salute, con potenziale rischio di importanti effetti collaterali. 9 volte su 10 sono prescritti in modo inappropriato al di fuori delle indicazioni di rimborsabilità del SSN (AIFA Nota 66) e a pazienti che potrebbero trarre lo stesso, o un migliore beneficio, da altri tipi di farmaci con minori rischi di effetti collaterali.
Nel nostro Paese ci sono ogni anno 13 milioni di persone che soffrono di dolore lieve e moderato, spesso in forma cronica, che si curano – ma nella maggioranza dei casi sarebbe meglio dire si auto-curano – facendo uso eccessivo di antinfiammatori non steroidei, i cosiddetti FANS.
L’ultimo rapporto OSMED conferma il trend in aumento del consumo dei FANS, con un tasso di crescita del 20% nel 2022 rispetto al 2021.
Oltre ai gravi rischi per la salute che l’assunzione di questi farmaci comporta, con effetti avversi tra cui infarto, ictus, diabete, ipertensione, osteoporosi, glaucoma e cataratta, l’uso eccessivo dei FANS ha anche un impatto economico notevole, con costi stimati a 36,4 miliardi di euro, di cui 25,2 di costi indiretti.
Nella scelta terapeutica di ricorrere a un FANS, andrebbe tenuto conto sia del profilo complessivo beneficio/rischio del farmaco, sia delle controindicazioni o fattori di rischio predisponenti l’insorgenza di effetti collaterali.
Gli esperti segnalano un diffuso e inappropriato utilizzo di questi farmaci, nonostante le chiare indicazioni della Nota 66 dell’AIFA, dove è ben specificato che la prima scelta farmacologia, per trattare il dolore deve essere il paracetamolo.
Inoltre, emerge un dato insolito: circa un terzo dei pazienti ha un’età inferiore ai 54 anni. L’età relativamente giovane dei pazienti trattati, rispetto alle patologie previste dalla Nota che sono più comuni negli anziani, evidenzia ulteriormente l’uso improprio dei FANS, con conseguente aumento dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale.
Questo è stato il tema dell’incontro svoltosi a Roma il 17 luglio e promosso da Motore Sanità, un tavolo di confronto con le istituzioni sull’ appropriatezza prescrittiva e corretta informazione, fattori chiave nella gestione del dolore cronico.
“La tendenza alle cure fai da te è certamente incentivata dalle lunghe attese che i pazienti sperimentano negli ambulatori medici, che li spinge a cercare facili soluzioni via internet”, ha detto il senatore Ignazio Zullo, membro della10ª Commissione permanente (Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale).
“L’80% dei pazienti che usano i FANS non è filtrato dalla prescrizione del medico di famiglia”, ha aggiunto Paolo Misericordia, Responsabile Centro Studi Nazionale FIMMG e Segretario Regionale FIMMG Marche.
“Inoltre, c’è stato un notevole ritardo nell’apertura alla prescrivibilità dei farmaci morfino-simili, aggiunto al fatto che ormai da 40 anni il paracetamolo viene presentato come antipiretico, condizionando l’uso da parte dell’utente”.
“L’approccio al dolore cronico deve essere multidisciplinare e olistico”, sostiene Ugo Cappellacci, Presidente XII Commissione (Affari Sociali), Camera dei Deputati.
“E va gestito meglio sul territorio: si deve passare dalla centralità dell’ospedale alla sanità territoriale. Infine, è essenziale i ruolo dell’informazione, senza la quale non è possibile fare corretta prevenzione”.
Inappropriatezza delle prescrizioni: dati allarmanti
Studi recenti condotti su una popolazione di oltre 9 milioni di assistiti hanno evidenziato un elevato uso inappropriato e fuori indicazione dei FANS.
Le patologie indicate nella Nota 66 (Artropatie su base connettivitica; osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; dolore neoplastico; attacco acuto di gotta) colpiscono più frequentemente pazienti anziani (75-84 anni), ma un terzo dei pazienti analizzati aveva un’età inferiore ai 54 anni, indicando un uso inappropriato dei FANS.
Inoltre, la bassa percentuale di pazienti con patologie reumatiche (0,1-1,0%) e oncologiche (11,9%) previste dalla Nota suggerisce che i FANS vengono spesso prescritti per indicazioni non rimborsabili, contravvenendo alle linee guida della Nota 66.
Un ulteriore problema riscontrato è la prescrizione di ibuprofene ad alti dosaggi, spesso al di fuori delle raccomandazioni.
È noto alla comunità scientifica che la gran parte dei FANS orali possono causare gravi effetti indesiderati a livello del tratto gastrointestinale alto. In tale contesto, la medicina generale riveste un ruolo fondamentale nella prescrizione appropriata dei farmaci (il paracetamolo risulta la prima scelta nella gestione del dolore lieve e moderato in assenza di stato infiammatorio).
Sulla base di queste evidenze, Motore Sanità, con il contributo incondizionato di Angelini Pharma, ha promosso dei tavoli regionali di confronto tra esperti e istituzioni su appropriatezza prescrittiva e corretta informazione, fattori chiave nella gestione del dolore cronico.
Gli incontri, che si sono svolti in Campania, Marche, Lombardia, Lazio, Piemonte, Puglia, Toscana e Sicilia, hanno portato a definire una roadmap per migliorare l’appropriatezza prescrittiva basata su tre punti: centralità del MMG nella definizione della terapia, attivazione del monitoraggio delle prescrizioni soggette alla Nota 66, lotta alle fake news e all’autocura.
Centralità del MMG nella definizione della terapia
“L’obiettivo è trasformare le informazioni al paziente in atto medico: i medici organizzati nelle AFT sono in grado di migliorare le performance di cura, di effettuare esami diagnostici di primo livello sul paziente e di considerare con cognizione di causa opzioni terapeutiche mirate e con minori effetti collaterali anche nel dolore cronico, capaci di tenere conto della storia clinica del paziente e delle sue comorbilità e dunque centrate sulla precipua natura del dolore e sulla situazione clinica del paziente”, hanno sostenuto Giovanni de Maria e Nicola Calabrese, dirigenti FIMMG Puglia.
“La presa in carico del paziente affetto da dolore cronico – aggiunge Luigi Sparano, segretario della Fimmg di Napoli – deve avere come principale riferimento il medico di medicina generale, fulcro del team multidisciplinare di cura anche nell’ambito delle articolazioni aggregative dei gruppi di medici attivi in ciascun quartiere (AFT)”.
“La medicina generale – sottolinea Roberto Venesia, Segretario FIMMG Piemonte, Responsabile nazionale area Farmaco Fimmg e membro esperto della Cabina di Regia Piano Nazionale Cronicità – può contribuire efficacemente a garantire l’appropriatezza delle cure del dolore cronico passando da un’assistenza “reattiva” a un’assistenza “proattiva”, attraverso l’adozione di nuovi approcci assistenziali, professionali e organizzativi, come le AFT previste dal recentissimo accordo regionale. L’utilizzo di sistemi informativi evoluti, che possano supportare il medico nelle attività assistenziali, l’adeguata e costante formazione e la creazione dei team multiprofessionali che puntano al miglioramento continuo (gestione integrata) con una chiara condivisione dei ruoli e del lavoro tra medico di medicina generale e specialista, sono le basi sulle quali fondare la centralità e insostituibilità del medico di famiglia nella gestione del dolore cronico lieve e moderato”.
Attivazione monitoraggio delle prescrizioni soggette alla Nota 66
“Il problema dell’inappropriatezza prescrittiva dei farmaci contro il dolore cronico lieve e moderato e dell’iperconsumo di farmaci quali FANS e oppioidi non indicati specificamente per questo tipo di dolore è un’emergenza non solo della regione Piemonte, ma nazionale”, ha detto Carla Rolle, Direttore dell’Assistenza farmaceutica territoriale dell’ASL Città di Torino.
“In questi casi si deve avere una governance integrata tra direttori di distretto e medici della medicina generale per definire corrette terapie antalgiche, per evitare che il medico di famiglia si senta solo nell’affrontare questa situazione. Formazione ai medici di famiglia e specialisti e il monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche sono gli strumenti per affrontare l’inappropriatezza prescrittiva e l’iperconsumo di FANS”.
“La nostra ASL – continua Mariano Fusco, responsabile dipartimento farmaceutico ASL Napoli 2 Nord – affianca i medici per formare e informare con feedback puntuali capaci di correggere il tiro rispetto alle linee guida tracciate in questo, come in altri settori della pratica clinica quotidiana. Da un nostro monitoraggio nel 2023 sappiamo che delle 50 mila confezioni di FANS prescritte, in 9 casi su 10, si è trattato di prescrizioni inappropriate fatte al di fuori delle regole di rimborsabilità definite dalla Nota 66. Se poi consideriamo che complessivamente sono state erogate 500 mila confezioni con una prevalenza di acquisto diretto spesso in automedicazione del paziente senza consultare un medico, il dato dell’inappropriatezza risulterebbe ancora più elevato”.
“Ogni anno – enfatizza Fulvio Ferrante, Direttore del Dipartimento della Diagnostica e Assistenza Farmaceutica dell’ASL Frosinone – la Regione Lazio individua specifici ambiti su cui operare la revisione delle prescrizioni, attraverso l’uso di indicatori di appropriatezza. Si auspica per il futuro un’integrazione sempre più efficiente tra ospedale e territorio, con l’obiettivo di seguire il paziente in tutte le fasi della malattia. Questo permetterebbe di orientare il paziente in un percorso diagnostico-terapeutico univoco e condiviso, garantendo una sensazione di protezione e tutela. Inoltre, questo approccio mira a una corretta allocazione delle risorse e al controllo della spesa farmaceutica. È essenziale migliorare e facilitare la comunicazione tra i diversi livelli assistenziali all’interno delle aziende sanitarie: medici di medicina generale, direzioni di distretto, direzioni dei presidi, medici ospedalieri, specialisti e farmacisti ospedalieri e territoriali. Questo approccio mira a migliorare la qualità delle prescrizioni mediche”.
Lotta alle fake news e all’autocura
Secondo Andrea Giacomelli, Presidente Federfarma Regione Toscana, spesso si identifica la terapia del dolore con le cure palliative a favore di malati terminali, mentre il dolore cronico è un problema ampiamente diffuso e sottovalutato che va affrontato in tutti gli ambiti e in tutti i percorsi di cura.
“Nel dialogo con i pazienti e i loro familiari – spiega – si verifica che spesso si ricorre ad un ‘fai da te’ nella terapia del dolore, che induce ad associare ai farmaci prescritti dal medico, anche FANS ed altri dolorifici di libera vendita oltre che a integratori vari. Per contribuire a superare le criticità le farmacie sul territorio possono partecipare a campagne di informazione sul tema del dolore e delle relative terapie, partecipare a programmi di assistenza domiciliare, preparare dosaggi personalizzati, partecipare ad iniziative strutturate di dialogo e scambio di informazioni con i medici di medicina generale e gli specialisti”.
“I giovani spesso hanno comportamenti pericolosi – conclude Mirene Anna Luciani, Vice Segretario FIMMG Regione Toscana – ricercando sovente risposte nei social media o presso gli amici, per dolori a carico del rachide cervicale o lombosacrale, in altri casi dolori legati a coliche gastrointestinali, oppure odinofagie per faringiti di origine virale, e dolori legati al sovraccarico fisico o a microtraumi in ambito sportivo e cefalee. I principali errori sono curarsi da soli per tipologie di dolore mai insorte in precedenza, chiedere consigli ad amici, vicini e parenti non medici, informarsi attraverso fonti non autorevoli, abusare di farmaci antinfiammatori, o accedere impropriamente al pronto soccorso oppure a visite specialistiche sin dai primi sintomi. È importante, invece, che le persone consultino il proprio medico di fiducia, che le visiterà ed imposterà il corretto iter diagnostico/terapeutico. Il medico, inoltre, conoscendo bene le patologie dalle quali i suoi assistiti sono affetti, le loro intolleranze/allergie e le loro comorbidità, potrà prescrivere la corretta terapia antidolorifica, ma anche approfondire, se necessario, per ricercare la causa del dolore”.
